王棟琳，婁海飛，鄒麗芳，范力明，陳旭霞，蔣偉亞

（舟山醫(yī)院 ，浙江 舟山 316000）

非計劃拔管（UE）又稱“意外拔管”，是指患者有意造成的或者其他意外所導致的拔管[1]。在普外科中，鼻膽管和胃管的不適感強烈，此類導管的非計劃拔除可能嚴重影響營養(yǎng)物質吸收，干擾治療，增加不必要的醫(yī)療資源消耗[2-3]。本研究制訂了降低鼻膽（胃）管非計劃拔管的規(guī)范化護理方案，并實踐于臨床，旨在提高鼻膽（胃）管留置患者的舒適度，降低非計劃拔管的發(fā)生率，保證醫(yī)療安全和護理質量，現報道如下。

表1 兩組一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 規(guī)范化護理方案自2018年1月開始實施，故選擇2017年1-12月800例鼻膽（胃）管置管患者為對照組，2018年1-12月的683例鼻膽（胃）管留置患者為規(guī)范化護理組。納入標準：（1）住院期間行鼻膽（胃）管留置；（2）觀察期間意識清醒；（3）具有正常的溝通和閱讀理解能力。排除標準：（1）觀察期間病情危重轉ICU監(jiān)護后未返回普通病房；（2）無家屬陪護者。兩組性別、年齡、教育程度等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者均知情同意。

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)的圍手術期護理及宣教，對照組給予常規(guī)的導管護理指導、基礎護理及健康教育。規(guī)范化護理組采用規(guī)范化護理方案，具體如下。（1）成立規(guī)范化護理專家組并制定方案。由普外科?？谱o士和護理管理專家組成，包括大外科護士長，病區(qū)護士長、責任組長及責任護士，共11人。分析目前護理存在的問題和流程缺陷，查閱相關文獻，制定降低鼻膽（胃）管非計劃拔管的規(guī)范化護理方案。（2）規(guī)范化護理方案的臨床培訓和實施。規(guī)范化護理專家組對普外科的所有在崗護士統(tǒng)一集中規(guī)范化培訓，具體內容如下：①提高舒適度。與醫(yī)生良好溝通，及時評估，盡早拔管；采用改善置管材料于置管期在鼻咽喉部噴康復新液等藥物以緩解不適[4]。②三重固定置管。完成置管后首班護士對置管長度作標記，采用水膠體透明貼聯合反“α”法進行鼻膽管體外三重固定[5]，將水膠體敷貼剪成“人”字型或“工”字形固定于鼻尖，采用高舉平抬法固定導管于同側臉頰，剩余導管按反“α”法固定于同側肩部衣服上；胃管固定則同上方法固定鼻尖及臉頰，把負壓袋用安全別針固定于同側肩部衣服上。③安全約束。每日一次根據普外科住院患者意外拔管危險度評估表[6]（表2）評估拔管風險，根據總得分進行分型：輕度危險＜8分，有可能發(fā)生意外拔管；中度危險8-12分，容易發(fā)生意外拔管；高度危險＞12分，隨時可能發(fā)生意外拔管。對于中高度危險的患者重點交班，并進行改良雙手約束法行保護性約束[7]。④加強溝通和宣教：加強宣教，提高患者和家屬的依從性。⑤加強導管管理和交接。鼻膽管和通過吻合口的胃管均屬于高危導管，須每隔4小時評估并記錄；規(guī)范交接程序，每班進行床邊交接班。⑥完善高危導管非計劃拔管的處理流程，記錄備案，并于評估后重新置管。

表2 普外科住院患者意外拔管危險度評估表

1.3 觀察指標 拔管前觀察并記錄兩組口腔舒適度，詢問導管留置患者的感受并觀察其口腔情況，將不適程度分為0-Ⅲ度[8]：0度為無不適；Ⅰ度為輕度不適，表現為口腔、咽喉部干燥；Ⅱ度為中度不適，表現為口腔、咽喉部干燥、疼痛，聲音嘶?。虎?度為重度不適，表現為口腔炎，如咽喉部紅腫或有膿苔。非計劃性拔管率=[監(jiān)測期間鼻膽（胃）管非計劃拔管例數/監(jiān)測期間鼻膽（胃）管留置總日數]×1000‰。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。

2 結果

規(guī)范化護理組舒適比較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；規(guī)范化護理組非計劃拔管率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組口腔舒適度及非計劃拔管率比較

3 討論

在規(guī)范化培訓階段，除了現場集中培訓外還錄制了操作及理論知識PPT，供護士空余時間學習。通過培訓，組織規(guī)范化護理的學習、指導、實施，使臨床護士在降低鼻膽（胃）管非計劃拔管的護理方面知識得到全面的學習，這種線下集中培訓和線上主動學習相結合的培訓模式能有效提高護士管道管理的能力。

本研究結果顯示，實施規(guī)范化護理方案能增加鼻膽（胃）管留置患者的舒適度，有效降低鼻膽（胃）管非計劃拔管的發(fā)生率。這與卿利敏等[8]研究結果一致，規(guī)范化護理方案內容全面，涵蓋了提高患者的舒適度、規(guī)范鼻膽（胃）管的護理流程、三重固定，安全有效的約束、多種多次的健康教育、規(guī)范的高危導管非計劃拔管的處理及上報流程等規(guī)范化護理流程，有利于護士為患者提供連續(xù)、全程、高質量的護理服務。規(guī)范化護理方案實施后，拔管率由12.5‰降低到 2.9‰（P<0.05），與舒適度的提高、規(guī)范化的固定方式、有效導管宣教以及合理的約束方式有關。規(guī)范化護理實施后仍有2.9‰的患者出現非計劃拔管，均為鼻膽管置管患者，這與老年人的耐受程度較低有一定的相關性[9]。

綜上所述，規(guī)范化護理方案的實施提高了鼻膽（胃）管留置患者的舒適度，有效降低了非計劃性拔管的發(fā)生率，保證了患者的安全，提高了醫(yī)療護理質量。