王建軍，徐長青，胡向榮，呂群

（杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院，浙江 杭州 310015）

肺炎型肺癌 （Pneumonia-type lung cancer，PTLC）是臨床上較為少見的一種特殊影像學(xué)類型的周圍型肺癌，多見于肺腺癌[1]。其影像學(xué)缺乏腫瘤常見的團(tuán)塊影或結(jié)節(jié)影，以大片狀滲出或?qū)嵶冇盀橹饕跋駥W(xué)表現(xiàn)，易與肺炎混淆而得名，容易導(dǎo)致臨床誤診漏診。本文報道1例以反復(fù)咯血為主要表現(xiàn)的PTLC，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對該病的認(rèn)識，降低誤診誤治風(fēng)險。

1 病例介紹

患者 男，62歲，因“反復(fù)咯血20余天”于2014年4月3日收住入院。20余天前無明顯誘因下出現(xiàn)咯血，日咯血量50~200mL，色鮮紅，無畏寒發(fā)熱，感胸悶氣急，無胸痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院肺部CT提示“雙肺肺氣腫，右下肺大片狀密度增高影，病灶內(nèi)多發(fā)小氣囊形成”，先后予亞胺培南/西司他丁鈉、哌拉西林他唑巴坦抗感染治療12天，垂體后葉素止血，并行2次支氣管動脈栓塞術(shù)治療，咯血癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT無明顯改善遂于本院治療。入院查體：T 37.0℃，P81 次/min，R 19 次/min，BP 146/88mmHg，呼吸略促，淺表淋巴結(jié)未及腫大，桶狀胸，雙肺呼吸活動度下降，右下肺語顫增強(qiáng)，右下肺叩診濁音，右下肺可聞及濕啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。血常規(guī)：WBC 7.13×109/L，NE%78.7%，Hb 76g/L，CRP 15.8mg/L；血生化、尿常規(guī)及腎功能未見異常；抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體及抗核抗體譜均陰性；鼻竇CT陰性；腫瘤標(biāo)志物陰性；痰找抗酸桿菌3次均陰性；PPD 皮試弱陽性，T-SPOT.TB 陰性；1，3-β-D葡聚糖抗原<70pg/mL，血清半乳甘露聚糖抗原<0.5ng/L；肺吸蟲抗體陰性；肺動脈CTA未見異常；胸部增強(qiáng)CT提示右下肺大片狀密度增高影伴多發(fā)囊性改變（圖1），血管影增多增粗，強(qiáng)化明顯（圖2），且不均勻，局部低密度影，胸膜局限性增厚，肺門及縱隔未見增大淋巴結(jié)影，右側(cè)少許胸腔積液（圖1-2）。臨床診斷：右下肺病變性質(zhì)待查，肺結(jié)核、肺血管炎、肺癌考慮。

治療予莫西沙星 0.4g，1次/d， 利奈唑胺600mg，1次/12h抗感染，垂體后葉素 24U/d、氨甲環(huán)酸1g/d止血，仍間斷咯血。于2014年5月7日行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，最終診斷為黏液型肺腺癌（圖 3）。 免疫組織化學(xué)：CK7（-）、CgA（-）、Syn（-）、p63（+）、CD56（-）、CK5/6（-）、TTF-1（-）、Napsin-A（+）。 組織標(biāo)本送檢 EGFR、ALK、ROS1基因檢測均陰性。2014年5月16日行培美曲塞800mg d1+卡鉑600mg d1化療，21天為1個周期，化療后逐漸血止，4個化療周期后復(fù)查胸部CT見肺部病灶較前明顯改善（圖4）。

2 討論

圖1 肺部增強(qiáng)CT示，右下肺大片狀密度增高伴多發(fā)囊性改變，右下肺血管顯影明顯，出現(xiàn)“肺血管包埋征”。

圖2 血管重建顯示，右下肺滋養(yǎng)血管增多、增粗，末端細(xì)小血管擴(kuò)張，血管叢形成。

圖3 組織中含黏液的癌細(xì)胞呈高柱狀分布，局灶見杯狀細(xì)胞，呈乳頭狀生長。 （HE×100）

圖4 化療前后胸部CT病灶改變。4A：化療前右下肺大片狀陰影，病灶內(nèi)可見多發(fā)類圓形小透亮區(qū)；4B：化療前肺窗見實變內(nèi)較多小空泡，小囊狀影，蜂房征；4C-4D：化療4個周期后，病灶較前顯著改善。

本例以反復(fù)咯血為主要癥狀，肺部影像學(xué)不典型，表現(xiàn)為右下肺大片狀密度增高影伴多發(fā)囊性改變，結(jié)合癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)初步考慮：（1）感染性疾?。号R床表現(xiàn)為反復(fù)咯血，需鑒別壞死性肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺真菌病及肺寄生蟲病。本例無急性感染表現(xiàn)，抗感染治療無效，均不支持壞死性肺炎及肺膿腫診斷，且無結(jié)核中毒癥狀，3次痰找抗酸桿菌陰性，且T-SPOT.TB陰性，不支持肺結(jié)核。劉紅等[2]報道在疑似肺結(jié)核患者中，T-SPOT.TB敏感度為86.2%，特異度為91.1%，陰性預(yù)測值92.3%，TSPOT.TB陰性排除結(jié)核感染的診斷意義更大?；颊邿o免疫抑制基礎(chǔ)，血清1，3-β-D葡聚糖及半乳甘露聚糖抗原均陰性，痰培養(yǎng)等無真菌感染依據(jù)，且無外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高，否認(rèn)生食魚蟹史，肺吸蟲抗體陰性，不支持寄生蟲感染診斷。（2）非感染性疾?。悍磸?fù)咯血及固定部位浸潤影，需排除ANCA相關(guān)性肺小血管炎，但本例鼻竇CT無異常，無腎臟損害，ANCA譜陰性，均不支持ANCA相關(guān)性肺小血管炎診斷。（3）肺癌：本例為中老年男性，長期吸煙，有咯血癥狀，但血腫瘤標(biāo)志物陰性，肺部影像學(xué)不典型，需要進(jìn)一步排查肺癌。

詳細(xì)查閱胸部增強(qiáng)CT后發(fā)現(xiàn)患者存在以下可疑肺部CT表現(xiàn)：（1）右下肺血管明顯增大增粗，呈現(xiàn)“肺血管包埋征”（圖1），該征象常見于肺粘液腺癌及原發(fā)性肺淋巴瘤[3-4]。（2）支氣管充氣征：支氣管走形僵直，遠(yuǎn)端可出現(xiàn)截斷，該征象是與大葉性肺炎鑒別要點之一。此征是由于癌細(xì)胞沿著氣道及肺泡壁伏壁生長，導(dǎo)致支氣管狹窄、僵直，伴肺泡壁塌陷，致遠(yuǎn)端支氣管受壓閉塞，多見于肺腺癌。（3）蜂房征（圖4B）：本例多發(fā)小囊性低密度改變，因細(xì)支氣管被腫瘤浸潤形成活瓣效應(yīng)導(dǎo)致管腔不同程度擴(kuò)張，存留氣體或黏液時即出現(xiàn)蜂房征[3，5]。壞死性肺炎常為大片壞死伴液平，結(jié)核干酪樣肺炎除有好發(fā)部位外，常為無壁空洞，伴結(jié)核播散灶，易于鑒別。（4）血管聚集征（圖2）：胸部增強(qiáng)CT及肺血管重建均顯示右下肺血管明顯增多增粗聚集，血管重建顯示末端細(xì)小血管擴(kuò)張，血管叢形成，提示該區(qū)域滋養(yǎng)血供豐富。肺癌因富血管的特征，常伴隨周邊細(xì)小血管增粗增多。本例出現(xiàn)較多PTLC影像學(xué)特征，最終經(jīng)肺穿刺明確為黏液型肺腺癌。

PTLC又稱“實變型肺癌”，影像學(xué)容易與炎性肺實變混淆而得名，好發(fā)于中老年女性，以肺腺癌病理類型常見[1，3，6]。 本例多種影像學(xué)特征提示 PTLC 可能，但以反復(fù)咯血為表現(xiàn)的PTLC鮮有報道，患者反復(fù)咯血，經(jīng)支氣管動脈栓塞及止血藥物治療仍咯血不止，考慮與患者右下肺血管叢集，滋養(yǎng)血管豐富，同時受支氣管動脈及肺動脈雙重血管供應(yīng)有關(guān)。因PTLC常為局灶區(qū)域內(nèi)彌漫性浸潤，經(jīng)皮肺穿刺具有較好優(yōu)勢，此外因PTLC多伴有充氣支氣管征，經(jīng)支氣管鏡肺活檢亦能取得較好效果，配合透視下或徑向超聲引導(dǎo)下肺活檢取材常能取得更好的效果。經(jīng)支氣管冷凍肺活檢技術(shù)因取材標(biāo)本大，通常可達(dá)4～8mm，被廣泛應(yīng)用于彌漫性間質(zhì)性肺病診斷，亦有通過經(jīng)支氣管冷凍肺活檢技術(shù)診斷PTLC的報道[7]。

本例為男性，長期吸煙，病理提示黏液型腺癌，EGFR基因檢測陰性。Liu等[8]報道了85例經(jīng)手術(shù)切除的PTLC，以女性為主，其中腺癌82例，僅3例為其他類型腫瘤。75%的患者發(fā)現(xiàn)有EGFR突變，突變率遠(yuǎn)高于普通肺腺癌人群。黏液型腺癌為PTLC的一種少見類型，研究認(rèn)為黏液型PTLC與KRAS突變驅(qū)動密切相關(guān)，常為EGFR野生型，酪氨酸激酶抑制劑療效不佳[9-10]。免疫治療是近年來晚期非小細(xì)胞肺癌治療的熱點，程序性細(xì)胞死亡受體-配體1高表達(dá)人群療效優(yōu)于化療[11]，但目前尚缺乏免疫治療用于黏液型PTLC的療效評估。本病例經(jīng)培美曲塞聯(lián)合卡鉑治療后療效確切，病情得到控制，Garfield等[10]發(fā)現(xiàn)紫杉醇類藥物對黏液型PTLC效果可能更佳。

綜上所述，本病例經(jīng)詳細(xì)閱片后仍能通過影像學(xué)發(fā)現(xiàn)PTLC的蹤跡，因此，需要對常見病的少見臨床表現(xiàn)有一定的認(rèn)識，尤其是有肺癌臨床表現(xiàn)的患者以及一些表現(xiàn)為肺部感染、但治療后未見改善的患者，當(dāng)影像學(xué)出現(xiàn)較多PTLC特征時，需要考慮肺癌可能。