王帥 ，吳茅 ，祝忠良 ，王珍妮

（1.杭州市余杭區(qū)第三人民醫(yī)院，浙江 杭州 311115；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014）

淋巴瘤為起源于淋巴結(jié)和淋巴造血組織的單克隆增殖性疾病，分為霍奇金淋巴瘤 （Hodgkin′s lym-phoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin′s lym-phoma，NHL）[1]，發(fā)病較隱蔽，易誤診漏診。彌漫大B細胞淋巴瘤是成人淋巴瘤中最常見的一種類型，是一組在臨床表現(xiàn)和預后等多方面具有很大異質(zhì)性的侵襲性非霍奇金淋巴瘤，在我國占所有非霍奇金淋巴瘤的35%～50%[2]。該病主要臨床表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，全身各組織器官均可受累，伴發(fā)熱、盜汗、消瘦、瘙癢等全身癥狀。目前惡性淋巴瘤確診仍以組織病理學為金標準，結(jié)合臨床、影像學、遺傳學等進行分型、分期、判斷預后[3]。然而，這些檢測手段并不能全面、準確、快捷地實施，本文報道1例通過流式胸水常規(guī)圖文報告首先發(fā)現(xiàn)的非霍奇金淋巴瘤。

1 病例介紹

患者，男，79歲，因“胸悶氣急1月余”于2017年7月24日收治于浙江省人民醫(yī)院。1年前行冠狀動脈介入術(shù)（PCI），近期有明顯體重下降。入院查體：T 37.1℃，P 96 次/min，B 19 次/min，BP116/63mmHg；胸悶氣急，咳白痰，無法平臥，頸靜脈無充盈，心界不大，心律齊，未聞及明顯病理性雜音，左肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；肝脾肋下未見，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢輕度腫脹。實驗室檢查：WBC 9.8×109/L，Hb 125g/L，PLT 235×109/L， 淋巴細胞分類 9.1%，腺苷脫氨酶34U/L，D-二聚體定量4310.0μg/L，腫瘤類無明顯異常反應。心臟、心包B超示：主動脈硬化，升主動脈偏寬三尖瓣，主動脈瓣輕度反流左室舒張功能減退，心包積液。胸部CT平掃示：PCI術(shù)后改變，心包積液；兩肺散在炎癥，兩肺氣腫，雙側(cè)胸腔少量積液，伴左肺下葉膨脹不全；腹腔積液，肝內(nèi)低密度影，左腎囊性病灶。入院診斷考慮：心包積液，結(jié)核待排。藥物治療：阿司匹林100mg，每晚1次，口服抗血小板聚集；瑞舒伐他汀鈣10mg，每晚1次，口服降脂穩(wěn)定斑塊；螺內(nèi)酯20mg，2次/d口服利尿;莫西沙星400mg，每天1次，靜脈滴注經(jīng)驗性抗感染治療等。1周后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，右頸可及一顆腫大淋巴結(jié)，直徑約2cm，邊界清，活動度尚可。復查B超示：心包液量增多，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)探及，右側(cè)鎖骨上區(qū)部分淋巴結(jié)腫大。PET-CT示雙側(cè)鎖骨區(qū)、縱隔內(nèi)和左側(cè)內(nèi)乳見散在淋巴結(jié)影，F(xiàn)DP代謝活躍；雙側(cè)頸部IV區(qū)淋巴結(jié)腫大。行右頸部腫大淋巴結(jié)細針穿刺，鏡下可見淋巴細胞，未找到特異性病變細胞。痰涂片未找到抗酸桿菌，胸腹水生化腺苷脫氨酶14U/L，結(jié)核-DNA熒光定性（PCR法）陰性，排除結(jié)核可能。8月3日胸腔穿刺胸水標本，流式胸水常規(guī)圖文報告涂片尾部可見散在異常細胞（5%），該類細胞胞體大小不一，外形不規(guī)則，包漿豐富、著色灰藍色，胞核大而畸形，染色質(zhì)疏松，核仁明顯、數(shù)目1-6個（圖1），考慮淋巴瘤細胞可能；穿刺液流式淋巴細胞亞群分析結(jié)果未見明顯異常。同時期標本行“胸水液基涂片”未找到異常細胞。后于8月22日，9月13日及9月18日連續(xù)進行3次“胸水液基涂片”均未找到癌細胞。同時骨髓穿刺未見異常淋巴細胞。住院期間經(jīng)過化痰、利尿脫水、抗感染等對癥治療，患者無明顯不適癥狀，于9月20日出院，出院后繼續(xù)利尿抗感染等對癥治療。

同年11月6日，患者再發(fā)胸悶氣急，伴咳嗽咳痰。急查胸腔B超提示有胸腔積液，再次收住入院。入院查體：T 36.4℃，P 85 次/min，B 19 次/min，Bp 123/53mmHg；雙鎖骨上、雙頸部未及明顯腫大淋巴結(jié)，其余部位淺表未及腫大淋巴結(jié)。實驗室檢查：WBC 10.65×109/L，淋巴細胞分類9.8%，中性粒細胞分類84.5%，腫瘤類陰性。11月8日行胸腔穿刺，穿刺液免疫組化示：異常B淋巴細胞群約占總數(shù)的62.66%，F(xiàn)SC 大、SSC 大、CD38部分表達、bcl-2+、cyKi67 95.9%表型似DLBCL（彌漫大B淋巴瘤）。同期胸水穿刺液流式胸水常規(guī)圖文涂片可見大量（80%）散在的異常細胞（圖2），考慮淋巴瘤胸腔浸潤可能。11月16日骨髓穿刺標本免疫組化和細胞學分析均未見明顯異常；11月20日胸水液基圖片找到癌細胞；細胞學分析支持惡性淋巴瘤，B細胞原性；免疫組化染色結(jié)果符合DLBCL。最終診斷：非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B淋巴瘤Ⅳ期）。2017年11月25日予美羅華靶向化療，2天后開始R-CHOP（環(huán)磷酰胺阿霉素長春新堿潑尼松）化療。治療1個月后無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱等癥狀，病情好轉(zhuǎn)予出院。出院1個月后，再次胸悶氣急入院，意識不清，雙側(cè)瞳孔0.4cm，光反射遲鈍，呼吸淺慢，與患者家屬溝通后回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

圖1 流式胸水常規(guī)圖文涂片，尾部可見散在（5%）異常細胞。

圖2 流式胸水常規(guī)圖文涂片可見大量（80%）散在的異常細胞。

2 討論

檢驗科流式胸水常規(guī)圖文報告是集一般的理化、細胞計數(shù)與細胞形態(tài)學分析于一體的常規(guī)檢驗技術(shù)[4]。其可以觀察各種常見細胞及形態(tài)改變，可以檢出惡性腫瘤細胞、核異質(zhì)細胞、卡氏肺孢子蟲、細菌、真菌孢子、吞噬脂肪球、寄生蟲、結(jié)晶，可進行癌前病變的發(fā)現(xiàn)、腫瘤細胞診斷或鑒別診斷以及療效觀察，與臨床病理相輔相成，實現(xiàn)判斷積液原因和性質(zhì)的目的，為臨床診斷提供重要依據(jù)[5]。流式胸水常規(guī)圖文報告是基礎(chǔ)技術(shù)，細胞鏡檢直觀、清晰，操作簡單、快速，費用低廉，可做全面提示性報告。

本例依據(jù)PET-CT和B超提示部分淋巴結(jié)腫大，需查淋巴結(jié)腫大病因。于是進行右頸部淋巴結(jié)穿刺，右頸部淋巴結(jié)穿刺涂片和右頸部淋巴結(jié)穿刺液基涂片均未找到特異性病變細胞；暫時排除了腫瘤可能。但在8月3日胸水穿刺液流式胸水常規(guī)圖文報告發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細胞，而胸水穿刺液胸水液基圖片和組織免疫分型30項（胸水樣本）未見明顯異常細胞，后續(xù)3次胸水細胞學檢查均未找到異常細胞，無法明確診斷。最終至11月8日患者再次入院行胸水細胞學檢查示異常B淋巴細胞群，且流式胸水常規(guī)圖文中腫瘤細胞從原先5%增加到80%，確診為淋巴瘤。

活體組織、脫落和細針穿刺細胞學檢查，通過對病變組織結(jié)構(gòu)及細胞形態(tài)的識別、分析，并結(jié)合臨床各種信息（包括各種檢查結(jié)果）對疾病做出病理診斷[6]。它們著重觀察組織結(jié)構(gòu)，可觀察變異的形態(tài)，還可觀察其與周圍組織的關(guān)系；但是取材需多點切片，對于單個或少量的變異細胞或典型腫瘤細胞都缺乏認知，易漏診。流式胸水常規(guī)圖文報告著重觀察單個細胞，能識別單個或少量的變異細胞或典型腫瘤細胞，以提示臨床。組織免疫分型（胸水標本）是由于送檢標本里細胞少無法制備細胞塊，或者細胞量少時免疫組化檢測時會出現(xiàn)著色不明顯，或者背景細胞如反應性間皮細胞、組織細胞數(shù)量較多，常常掩蓋腫瘤細胞，造成辨認困難[7]。

隨著病情加重，腫瘤細胞經(jīng)過3個月左右生長，繁殖數(shù)量增多、形態(tài)更典型。病情發(fā)展2個月后胸腹水中存在大量典型淋巴瘤細胞，使得病理樣本更為典型，臨床活體組織、脫落和細針穿刺細胞學檢查和組織免疫分型檢查能夠更明顯地識別淋巴瘤細胞。

惡性淋巴瘤的早期診斷對患者的預后有積極意義，本例流式胸水常規(guī)圖文報告較常規(guī)病理學確診淋巴瘤提前3個月。常規(guī)以活體組織、脫落和細針穿刺細胞學檢查診斷報告為金標準，流式胸水常規(guī)圖文作為檢驗科進行的輔助檢查項目，不失為一個便捷的支持診斷。

疾病診斷要有“大綜合概念”，尤其針對診斷不明確，有潛在腫瘤可能者；根據(jù)病史、臨床癥狀、CT報告、B超提示、病理學診斷、組織免疫分析和常規(guī)檢驗報告綜合分析診斷。各種檢查手段均有其各自優(yōu)勢及不足，需要相輔相成，取長補短才能正確診斷。檢驗科體液細胞形態(tài)學長期被忽視，但是近40%漿膜腔腫瘤標本可在常規(guī)細胞學檢驗第一時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)[4]，足見其特殊的診斷價值，當引起重視。它強調(diào)從單個核細胞著手，比較它們在積液中的形態(tài)變化與特征，從單個病例著手，提出一些典型病例報告模式，其優(yōu)勢在于對單個腫瘤細胞、少量的腫瘤細胞或成堆腫瘤細胞均能做出正確判斷。建議臨床結(jié)合相關(guān)檢查與流式胸水常規(guī)圖文報告共同進行早期診斷。