韓玉新 袁曉雁 劉秀琴

(解放軍第91中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科 河南焦作 454003)

宮腔積膿是指宮腔化膿性炎癥，多見于絕經(jīng)后婦女。因其發(fā)病率低，容易誤診。若絕經(jīng)后宮腔積膿未得到及時有效的診治可致子宮穿孔，嚴重者可導致急性腹膜炎、感染性休克、腸梗阻、臟器功能衰竭等并發(fā)癥，延誤診治，危及生命。現(xiàn)采用回顧性分析的方法，將解放軍第91中心醫(yī)院2006年8月至2014年12月收治的12例宮腔積膿患者的診治情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 絕經(jīng)后宮腔積膿患者12例，年齡62～86歲，平均72.5歲，絕經(jīng)時間11～36 a，平均18.5 a，均為自然絕經(jīng)。12例患者中，十二指腸潰瘍穿孔手術史1例;帕金森病史，心律失常，放置心臟起搏器1例;糖尿病史2例;高血壓病史5例;高熱2例，最高體溫40.5℃;宮內有節(jié)育環(huán)3例;誤診為子宮肌瘤變性及消化道穿孔各1例，嚴重感染1例。

1.2 臨床癥狀與體征 1例以發(fā)熱乏力6 d，突發(fā)腹部疼痛半天，腹痛逐漸加重，排氣排便停止和肛門墜脹為主要臨床表現(xiàn)，體溫最高達38.5℃，子宮穿孔后體溫降至37.2℃，下腹部有腹肌緊張、壓痛、反跳痛，下腹部未觸及包塊，腸鳴音減弱，術前未行婦科檢查;1例繼發(fā)嚴重感染，下腹墜痛，體溫最高達40.5℃，全身廣譜抗炎治療效差，婦查;陰道暢，宮頸萎縮，陰道可見少量黃色伴血性分泌物，在恥骨聯(lián)合上可觸及如孕2個月大小包塊，有壓痛;6例有絕經(jīng)后陰道少量流血，流血時間為2 d～3個月。10例有下腹墜脹及腰部憋脹感;1例腹脹1 d;10例婦科檢查:陰道彈性差，黏膜充血，宮頸萎縮，子宮呈不同程度增大，質軟，有壓痛，宮旁可觸及增厚組織。

1.3 輔助檢查 12例中9例超聲提示宮腔內見液性暗區(qū)，透聲欠佳，2例液性暗區(qū)其內可見絮狀高回聲;1例彩超提示:肝周、脾周及下腹部探及游離液性暗區(qū)，最深約3.6 cm。腹部立位平片提示:右側膈下游離氣體，腸梗阻。1例腹部立位平片:右腹部及下腹部可見數(shù)個階梯樣液氣平面，雙隔下可見少量游離氣體，以右側居多，提示:腹部空腔臟器穿孔，不全腸梗阻。1例腹部CT提示:小腸擴張、積氣，積液，提示腸梗阻。血常規(guī)提示白細胞升高2例，白細胞最高達20.6×109/L，中性粒細胞達94%。其余血常規(guī)正常。宮腔內分泌物細菌培養(yǎng)為大腸埃希氏桿菌者8例。

1.4 治療方法 首例誤診為子宮肌瘤變性行探查術，術中穿刺發(fā)現(xiàn)宮腔積膿，行子宮全切并雙附件切除術;1例誤診為消化道穿孔行剖腹探查術:腹腔內大量黃色膿液，量約1 000 ml，清理膿液后，探查胃前后壁、十二指腸、小腸、結腸均未發(fā)現(xiàn)異常，左下腹大網(wǎng)膜粘連包裹，輕柔分離后發(fā)現(xiàn)子宮明顯增大，約15 cm×10 cm×6 cm大小，呈軟袋狀，子宮表面有膿苔附著，清理膿苔后可見子宮表面有4處大小不等壞死穿孔，大的穿孔直徑約3 cm，小的穿孔直徑約1.5 cm，腹腔余探查未見異常，手術行全子宮并雙側附件切除術。1例在外院清宮術后發(fā)生嚴重感染，廣譜抗生素抗炎治療3 d療效差，行子宮全切并雙附件切除術。余9例在全身廣譜抗生素治療的基礎上行經(jīng)陰道擴張宮頸引流沖洗術。方法:①擴張宮頸，絕經(jīng)后宮頸萎縮，可在彩超引導下用探針探查并予以擴宮棒擴張宮頸，用吸引管吸出膿液，膿液行細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，同時行宮頸及宮腔組織細胞學檢查。膿液吸出后，插入三腔導尿管，剪除尿管氣囊上端，氣囊內注入2～3 ml生理鹽水形成球囊，防止其脫落。②留置三腔尿管一側可注藥沖洗宮腔，另一側可引流宮腔膿液，還可以用甲硝唑或根據(jù)細菌培養(yǎng)結果選用敏感抗生素液體反復沖洗宮腔，一般治療2～3 d后，宮腔沖洗液清亮可拔管。

2 結果

首例誤診為子宮肌瘤變性，1例誤診為消化道穿孔行剖腹探查術，1例在外院清宮術后發(fā)生嚴重感染伴高熱，廣譜抗生素抗炎治療3 d療效差，3例均行子宮全切+雙附件切除術。切除子宮病檢結果:子宮化膿性感染，術后痊愈出院;余9例擴張宮頸口后均有膿液流出，惡臭，量10～200 ml，經(jīng)陰道擴張宮頸行引流沖洗，并予以廣譜抗生素治療，8例痊愈，其中1例術后2個月后復發(fā)，予以宮腔引流沖洗，抗炎治療，同時行宮頸活檢，病理結果:宮頸鱗癌，予以盆腔放療后未再復發(fā)。

3 討論

絕經(jīng)后宮腔積膿的形成原因:絕經(jīng)后卵巢功能衰退，雌孕激素水平降低，陰道壁萎縮，黏膜變薄，上皮內糖原減少，陰道PH值增高，多為5.0～7.0，嗜酸性乳桿菌不再為優(yōu)勢菌，局部抵抗力降低，其他致病菌過度繁殖或容易入侵引起炎癥［1］。雌激素水平降低使宮頸萎縮，致病菌逆行感染時可以引起頸管粘連、狹窄或閉鎖，最終導致宮腔積膿［2］。絕經(jīng)后未及時取出宮腔節(jié)育器，加上絕經(jīng)后子宮體積縮小，金屬節(jié)育器在縮小的宮腔內嵌頓、擠壓內膜，引起出血壞死，增加了子宮內膜炎的發(fā)生率。絕經(jīng)后婦女宮頸管狹窄，子宮收縮差，分泌物及宮腔脫落物不能外流或引流不暢，均可形成宮腔積膿;絕經(jīng)后婦科惡性腫瘤發(fā)生率增高，局部病灶感染，壞死組織堵塞宮頸管，也易導致宮腔積膿［3］。

宮腔積膿的診斷:婦科超聲檢查對本病有重要的診斷價值［4］。在彩超引導下擴張宮頸后見膿液流出可明確診斷，如宮頸擴張困難，可予以新生兒吸痰管擴張及引流。

宮腔積膿的治療:絕經(jīng)后宮腔積膿的治療原則是保守治療，但當合并有子宮內膜癌、宮頸癌或并發(fā)子宮穿孔應盡早行剖腹探查術。本研究中3例行子宮全切術+雙附件切除術，術后痊愈;余9例均行保守治療，8例痊愈，其中1例保守治療2月余復發(fā)，行宮頸活檢，病理結果:宮頸鱗癌，因患者年齡86歲，合并帕金森，心律失常，且放置心臟起搏器，予以盆腔放療及保守治療，恢復良好。故治療應個體化、人性化、科學化。

宮腔沖洗并充分引流及敏感抗生素的有效治療:解放軍第91中心醫(yī)院在超聲引導下行低負壓宮腔吸引術，術后宮腔內放置三腔導尿管，取得良好效果。應用三腔導尿管優(yōu)點:敏感抗生素注入宮腔的同時可以充分引流宮腔內的膿液，引流液直接流入引流袋，不增加宮腔壓力，避免醫(yī)源性的盆腔炎、腹膜炎及子宮穿孔，同時不污染患者外陰及床單，且可在患者床旁操作?？股乜梢砸罁?jù)藥敏試驗選擇敏感抗生素治療。

宮腔積膿的預防:隨著社會老齡化，絕經(jīng)后婦女逐漸增加。絕經(jīng)后婦女應注意生殖健康的保健及體檢，圍絕經(jīng)期婦女絕經(jīng)1 a后，取出宮內節(jié)育器;絕經(jīng)后婦女應講究衛(wèi)生，勤換內褲，勤洗澡，保持外陰清潔干燥;積極鍛煉身體，增強自身免疫力;定期體檢，按規(guī)定行婦科檢查，早發(fā)現(xiàn)、早治療生殖系統(tǒng)的炎癥、腫瘤及其他的疾病，并積極治療糖尿病等全身疾病，避免延誤治療引起的宮腔積膿及并發(fā)癥發(fā)生。

［1］謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學［M］.第8版.北京:人民衛(wèi)生出版，2013:252.

［2］田秀娟，曹璐.絕經(jīng)期女性宮腔積膿20例［J］.中國老年學雜志，2011，31(9):3366－3367.

［3］李苓妙.絕經(jīng)后婦女宮腔積膿診治分析［J］.臨床誤診誤治，2010，23(10):101.

［4］韓曉燕.超聲檢查在老年婦女宮腔積膿中的應用價值［J］.中國實用醫(yī)刊，2013，40(2):116－117.