徐曉霞 王昆侖 劉楊 李印 王立東 袁翎

(1．鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南 鄭州 450000;2．鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450000)

食管癌(esophageal carcinoma)是原發(fā)于食管黏膜上皮組織的消化道惡性腫瘤，在世界范圍內(nèi)比較常見(jiàn)，是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的重大疾病之一［1］。我國(guó)系食管癌高發(fā)地區(qū)，食管癌的發(fā)病人數(shù)、死亡人數(shù)均占全世界的一半以上［2］。男性發(fā)病率顯著高于女性是食管癌顯著的流行特征之一，而對(duì)于食管癌患者預(yù)后，有研究報(bào)道女性患者生存期明顯長(zhǎng)于男性［3－4］。目前，對(duì)于女性食管癌的術(shù)后病理特點(diǎn)及生存分析鮮見(jiàn)有系統(tǒng)的研究報(bào)道。本研究回顧性對(duì)2009 年1 月至2013 年12 月河南省腫瘤醫(yī)院收治的851 例女性食管癌患者與同期1 873 例男性食管癌患者術(shù)后臨床病理資料進(jìn)行對(duì)比研究，并分析女性食管癌患者的生存及預(yù)后因素，以提高對(duì)女性食管癌的認(rèn)識(shí)，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本次研究收集2009 年1 月1 日至2013 年12 月31 日河南省腫瘤醫(yī)院收治、病理診斷明確為食管癌同時(shí)已行食管癌根治術(shù)并隨訪資料完整的臨床病例2 724 例。其中男性1 873 例，女性851 例，男女之比2.20∶1。全部患者年齡范圍為31 ～87 歲，平均年齡61.03 歲，中位年齡61.00 歲。

1．2 研究?jī)?nèi)容 收集851 例女性食管癌患者的發(fā)病年齡、腫瘤病變部位、腫瘤長(zhǎng)度、病理類(lèi)型、組織分化程度、浸潤(rùn)程度、切緣腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性、病理分期(TNM 分期)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并與同期1 873 例男性食管癌患者進(jìn)行比較。對(duì)女性食管癌患者的生存時(shí)間和預(yù)后因素進(jìn)行單因素和多因素分析。

1．3 研究資料的收集與隨訪 利用省腫瘤醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室查詢(xún)系統(tǒng)查詢(xún)2009 年1 月1 日至2013 年12月31 日確診的食管癌患者資料，排除非手術(shù)患者、多次住院和復(fù)發(fā)患者。生存期按患者手術(shù)日起計(jì)算，以年為測(cè)度單位，總生存時(shí)間定義為從手術(shù)日至死亡或末次隨訪的時(shí)間，隨訪截止日期為2014 年12 月。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料用χ2檢驗(yàn)，采用壽命表法計(jì)算中位生存時(shí)間和1、3、5 年生存率，單因素分析中生存分布采用Kaplan－Meier 計(jì)算患者生存率，Log－Rank 檢驗(yàn)進(jìn)行生存率比較，多因素分析采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，以排除變量間的干擾，確立生存的獨(dú)立因素，以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床病理特征 女性食管癌患者與男性食管癌患者在發(fā)病年齡、腫瘤位置、病變長(zhǎng)度及浸潤(rùn)深度、TNM 分期方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，在病理類(lèi)型、組織分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、病理形態(tài)及上下切緣淋巴結(jié)殘留方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同性別食管癌患者臨床病理特征比較(n)

續(xù)表1

2．2 生存率比較 1 873 例男性食管癌患者的中位發(fā)病年齡為60 歲，1、3、5 年生存率為86%、59%、42%，851 例女性食管癌患者中位發(fā)病年齡為62 歲，1、3、5 年生存率為89%、65%、48%。男女患者生存期的LogRank 檢驗(yàn)結(jié)果顯示兩者生存期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.49，P=0.011 ＜0.05)。生存曲線(xiàn)結(jié)果顯示女性患者的總生存期優(yōu)于男性，見(jiàn)圖1。

圖1 不同性別食管癌患者的生存曲線(xiàn)

2．3 女性食管癌患者的生存分析

2．3．1 女性食管癌患者的單因素生存分析 對(duì)851例女性食管癌患者的發(fā)病年齡、病變位置、病理類(lèi)型、分化程度、病變長(zhǎng)度、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、TNM分期、病理形態(tài)、術(shù)后切緣腫瘤細(xì)胞殘余情況共10 項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行影響預(yù)后的單因素分析，結(jié)果顯示年齡(P =0.003)、病變長(zhǎng)度(P ＜0.001)、浸潤(rùn)深度(P ＜0.001)、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P ＜0.001)、TNM 分期(P ＜0.001)、病理形態(tài)(P =0.030)為女性食管癌患者的預(yù)后影響因素。見(jiàn)表2。

2．3．2 女性食管癌患者的多因素生存分析 將單因素分析中可能影響預(yù)后的因素如年齡(P =0. 003)、病變長(zhǎng)度(P ＜0. 001)、浸潤(rùn) 深 度(P ＜0. 001)、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P ＜0. 001)、TNM 分期(P ＜0. 001)、病理形態(tài)(P =0. 030)納入多因素分析，經(jīng)Cox 多元回歸，結(jié)果顯示TNM 分期、腫瘤長(zhǎng)度、浸潤(rùn)深度(P ＜0. 05)是女性食管癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素。見(jiàn)表3。

表2 女性食管癌患者單因素生存分析(n，%)

表3 女性食管癌患者預(yù)后的Cox 多因素分析

3 討論

食管癌不僅是世界上最常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是我國(guó)的高發(fā)腫瘤。從全球范圍來(lái)看，食管癌的發(fā)病率和死亡率在常見(jiàn)腫瘤中分別居第8 位和第6 位［5］。據(jù)研究報(bào)道，我國(guó)是世界上食管癌發(fā)病率和死亡率最高的地區(qū)，尤其是在河南、河北、山西三省交界的太行山南側(cè)地區(qū)，發(fā)病率高達(dá)100/10 萬(wàn)以上［6］。食管癌是男性高發(fā)的惡性腫瘤，男女發(fā)病率有明顯差異，男性發(fā)病率一般為女性的2.5 ～4 倍，已有研究表明性別是食管癌發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］。性別影響食管癌發(fā)病的確切原因目前尚未完全明確，可能與激素的調(diào)節(jié)作用有關(guān)，美國(guó)Nordenstedt 等［8］研究報(bào)道，睪酮可能是男性患食管癌的風(fēng)險(xiǎn)因素，而雌激素的暴露可能是女性發(fā)生食管癌的保護(hù)因素。在西方國(guó)家，吸煙、飲酒被認(rèn)為是很強(qiáng)的食管癌風(fēng)險(xiǎn)因素，在中國(guó)男性吸煙、飲酒比女性普遍，因此吸煙、飲酒也可能是影響食管癌男女患者發(fā)病差異的一個(gè)因素［9］。同時(shí)男性患者的社會(huì)活動(dòng)多，家庭負(fù)擔(dān)責(zé)任較重，心理壓力較大，并且攝入蔬菜、水果的數(shù)量顯著少于女性，這也可能是食管癌男女患者發(fā)病不同的一個(gè)原因。在本研究中食管癌的男女比例為2.20∶1，與以往的研究報(bào)道結(jié)果相一致［10］。

食管癌的常見(jiàn)病理類(lèi)型為鱗癌和腺癌，在歐美等西方國(guó)家食管腺癌是其主要的病理類(lèi)型，而在我國(guó)以食管鱗癌最常見(jiàn)，占食管癌的90%以上，且性別差異不大［10］。在本研究中，食管鱗癌約占94%，其中女性中食管鱗癌的比例為95%，男性為93%，顯示食管癌仍以鱗癌為主，且無(wú)性別差異。

食管癌的發(fā)病年齡平均為60 ～65 歲，女性患病年齡多在50 歲以后，但50 歲之前多見(jiàn)于男性［11］。本研究中，女性的中位發(fā)病年齡為62 歲，而男性的中位發(fā)病年齡為60 歲，提示女性患者的發(fā)病年齡大于男性。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，60 歲前確診的女性食管癌有306例，占女性食管癌比例的35.95%，而男性60 歲前確診有830 例，占男性食管癌的44.31%，提示60 歲前男性較女性更易患食管癌。然而，70 歲后確診的女性為137 例(16.10%)，男性為291 例(15.53%)，女性無(wú)年齡優(yōu)勢(shì)。由此推測(cè)，在60 歲以前女性患食管癌的患病年齡晚于男性，但這種患病跡象將隨著年齡的增加而減弱。

在臨床病理特征上，病變位置、病變長(zhǎng)度、浸潤(rùn)深度、TNM 分期是食管癌的重要病理特征，本研究結(jié)果顯示，女性食管癌患者在上述臨床病理特點(diǎn)方面與男性的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉巍等［12］報(bào)道食管癌的上、中、下段各發(fā)病部位在性別方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究的結(jié)果與此一致。對(duì)于腫瘤浸潤(rùn)深度，本研究的觀點(diǎn)與董向等［13］一致，均認(rèn)為性別與腫瘤浸潤(rùn)深度有明顯關(guān)系。本研究認(rèn)為病變長(zhǎng)度及TNM 分期與性別相關(guān)，這與其他的研究結(jié)果也相一致［10］。

外科手術(shù)目前仍是食管癌最主要的治療方法，據(jù)國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，食管癌患者手術(shù)切除率在80% ～93%，但食管癌術(shù)后的長(zhǎng)期生存率并不理想，其原因主要在于大多數(shù)患者(約75%)在確診時(shí)已處于中晚期，同時(shí)影響食管癌預(yù)后生存的因素是多種多樣的［14］。本研究單獨(dú)對(duì)女性食管癌患者進(jìn)行生存分析，單因素分析結(jié)果顯示病變長(zhǎng)度、浸潤(rùn)深度、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM 分期、病理形態(tài)為食管癌患者的預(yù)后影響因素;多因素分析顯示腫瘤長(zhǎng)度、浸潤(rùn)深度、TNM 分期均是女性食管癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素。這可能與女性食管癌患者的多項(xiàng)病理參數(shù)均有別于男性有關(guān)。UICC 制定的TNM 分期是影響患者生存的主要因素，目前臨床治療方案的制訂和預(yù)后判斷主要依據(jù)TNM 分期。上述結(jié)果顯示影響女性食管癌患者生存的因素也是多種多樣的，因此，確定有效的預(yù)后因素，針對(duì)影響預(yù)后的相關(guān)因素?cái)M定和實(shí)施有效的治療方案，對(duì)改善食管癌患者的生存率有重要的臨床意義。

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