吳 洵 ,艾 斌

(南昌縣人民醫(yī)院普外科,南昌 330200)

吻合口瘺是中下段直腸癌前切除術(shù)比較常見的合并癥[1]。為了有效控制感染,促進(jìn)吻合口瘺愈合,既往常規(guī)行橫結(jié)腸造瘺,給病人帶來精神上苦惱,生活上不便和再次手術(shù)關(guān)瘺的痛苦。南昌縣人民醫(yī)院外科自2004年1月至2009年10月行直腸癌前切除術(shù)52例,發(fā)生吻合口瘺7例,現(xiàn)將其治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組7例吻合口瘺發(fā)生在手術(shù)后5～10 d,其主要癥狀是低熱和骶骨部疼痛,骶尾部引流管有膿液和糞便流出,瘺均在吻合口側(cè)后方,左側(cè)后方5例,右側(cè)后方2例。最大瘺口直徑約為1 cm,最小瘺口直徑約為0.5 cm。

骶骨前引流和沖洗方法:取膀胱截石位,直腸前切除吻合完畢后,在骶骨前直腸吻合口左下后方放置一長約25 cm、內(nèi)徑0.5～0.7 cm的軟乳膠管,在距肛門左側(cè)緣約1.5～2.0 cm的左側(cè)會(huì)陰部戳口,將乳膠管引出體外,然后用無菌鹽水沖洗盆腔創(chuàng)面,沖洗液經(jīng)引流管流出體外,最后縫合修補(bǔ)盆腔腹膜,引流管接負(fù)壓吸引器。如果引出的液體甚少,無膿液和糞便流出,一般手術(shù)后1周左右拔管。對有吻合口瘺者,可將慶大霉素8萬U置于200～500 mL的生理鹽水中,經(jīng)引流管沖洗,每天2～3次,負(fù)壓吸引。

2 討論

對直腸癌前切除吻合口瘺發(fā)生率的報(bào)道數(shù)字差異很大,國外報(bào)道為5%～69%之間[2],本組為13%(7/52)。

直腸癌前切除吻合口愈低,發(fā)生漏的機(jī)會(huì)愈大。發(fā)生吻合口瘺的原因是多方面的。常見原因?yàn)槲呛霞夹g(shù)欠佳、吻合口血運(yùn)不好,張力過大,吻合口腸段的脂肪組織清除不徹底,骶前積液及感染等。本組7例中,5例因吻合器使用不當(dāng),余2例因吻合口腸段脂肪組織清除不徹底,影響吻合口愈合。

吻合口瘺確診愈早,治療愈及時(shí),瘺口愈易愈合。如果有骶尾部不適癥狀,引流管流出膿液或糞質(zhì),診斷并不困難。直腸指診檢查吻合口是否完整,對診斷小的吻合口瘺較有意義;如果吻合口尚完整,但指套帶膿血或自肛門溢膿,也應(yīng)考慮吻合口瘺的可能。對癥狀不明顯而懷疑吻合口瘺者,可從肛門插入導(dǎo)尿管且超過吻合口,注入美藍(lán)溶液,觀察骶骨前引流管流出液體的顏色;或自引流管注入造影劑,觀察造影劑是否進(jìn)入直腸腔內(nèi),可早期診斷吻合口瘺。本組7例經(jīng)過引流管注入造影劑后確診為吻合口瘺。

直腸癌前切除吻合口均距肛門4～6 cm,而且在盆腔腹膜外,術(shù)后5～7 d時(shí)盆腔腹膜基本粘連,骶前感染不會(huì)擴(kuò)散到腹腔內(nèi)。即使發(fā)生吻合口瘺,其漏出液局限在吻合口周圍,如果引流通暢,一般無發(fā)熱,亦無腹膜炎的癥狀和體征,瘺口均有愈合傾向。本組7例吻合口瘺均無腹膜炎癥狀,經(jīng)引流管用抗生素溶液沖洗,瘺口均在1～3周內(nèi)愈合。

[1] 宰守峰,宋志軍,李保義,等.直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺防治體會(huì)[J].中國肛腸病雜志,2002,22(2):27-28.

[2] 李強(qiáng),郝希山,王家倉,等.盆腔灌洗防治直腸低位前切除術(shù)后吻合口瘺的對比研究[J].中華普通外科雜志,1999,14(4):262.