葉子青,何運明,李志成,譚新杰

(1.德興市人民醫(yī)院骨科,江西 德興 334200;2.德興銅礦職工醫(yī)院骨科,江西 德興 334224;3.弋陽縣人民醫(yī)院骨科,江西 弋陽 334400)

第Ⅰ掌骨基底部粉碎骨折的治療,由于其特殊性國內外有多種治療方法:各種操作簡繁各異,療效不一。如何采用一種能達到復位佳、固定穩(wěn)定、操作簡單的方法進行治療,一直是骨科醫(yī)生探討和研究的方向。2006年5月至2009年6月,德興市人民醫(yī)院采用有限內固定加微型外固定支架外固定的方法治療第Ⅰ掌骨基底部粉碎骨折9例,取得了滿意的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例患者中男 6例,女3例;年齡30～55歲,平均46歲;致傷原因:交通事故 6例,摔傷2例,拳擊傷1例;左側4例,右側5例,均為粉碎骨折(圖1)。合并其他部位的損傷4例,合并多處損傷的2例。手術時間在傷后1～5 d。所采用的微型外固定支架均為蘇州百德醫(yī)療器械有限公司生產。

圖1 術前X線正位片

1.2 手術方法

消毒、鋪手術巾后在鼻咽窩處橈神經淺支阻滯麻醉,取第Ⅰ掌骨中段橈側作彎曲狀切口,自第Ⅰ掌骨背側到大多角骨上,長約5～6 cm,切開皮膚、皮下組織和深筋膜,并適當向兩側游離,提起并掀開部份大魚際肌和切開腕掌關節(jié)囊,剝離骨膜顯露第Ⅰ掌骨基底和大多角骨,暴露骨折端。在直視下牽引拇指,適當旋動。另一拇指由背側壓迫畸形成角凸出部,直視下行手法復位。滿意后用2根直徑1～2 mm克氏針交叉穿針,固定鄰近大折塊于第Ⅰ掌骨上,避免穿入鄰近骨(大多角骨或第Ⅱ掌骨)。在套管保護下分別在第Ⅰ掌骨橈背側骨折線以遠和大多角骨上,根據外支架連接塊平行孔間距離,行電鉆鉆孔,旋入2.0 mm×3.5 mm的SCHANL針各2枚,安裝微型支架后調整至最佳角度?！癈”型臂X線機透視位置良好后旋緊螺絲,維持固定(圖2)。沖洗創(chuàng)面,逐層縫合。手術后即可進行其他關節(jié)活動。術后第2天開始拇指指間關節(jié)主動活動,以預防和減少屈伸肌腱粘連。4周后拆除支架,行有限腕掌關節(jié)和掌指關節(jié)活動,6周后拆除克氏針行腕掌關節(jié)功能鍛煉。

1.3 療效判定標準

優(yōu):拇指外展、內收、內旋、對掌功能良好,局部無畸形及疼痛,骨折愈合良好。在內外固定拆除早期腕、指均有輕度的僵硬現象,功能鍛煉均能恢復關節(jié)靈活度,效果滿意。良:關節(jié)活動略差,過勞時略有酸痛,X線示骨折有輕度畸形愈合。

圖2 術后X線正位片

2 結果

全部病例均進行6個月～1年的隨訪,骨折全部愈合,均未出現釘道感染和外固定架松動、切口感染等并發(fā)癥。9例患者中療效優(yōu)8例,良1例。

3 討論

第Ⅰ掌骨基底部粉碎骨折多為關節(jié)內骨折,其治療結果將會直接影響拇指的功能。臨床表現為拇指、腕掌關節(jié)的橈背側明顯突出,有壓痛,拇指外展、內收、對掌等運動均受限。骨折近端受拇長展肌的牽拉,向橈背側移位,骨折部向背側、橈側成角畸形。由于骨折遠端起杠桿作用的力臂較長,加上拇、腕掌關節(jié)周圍肌肉肌腱的力臂作用使關節(jié)囊與周圍韌帶容易損傷。骨折容易復位,但復位后的骨折端穩(wěn)定性很難維持。這些特點是手術治療中要結合考慮的因素。骨折預后包括關節(jié)癥狀、運動及創(chuàng)傷性關節(jié)炎,均與骨折復位質量有關。Timmenga E.J.等[1-2]認為關節(jié)炎的發(fā)生率僅與復位程度有關而與治療方法無關。李忠哲等[3]認為創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生與關節(jié)面的復位程度高度相關,創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展對創(chuàng)傷后關節(jié)軟骨退變和后遺效益起決定性作用。因此爭取關節(jié)面的解剖復位、減輕第Ⅰ腕掌關節(jié)負荷、糾正關節(jié)脫位、促進骨折愈合的同時減少軟組織損傷也應作為治療的重點。既往相關文獻中外固定支架治療大多固定在橈骨上,制動了腕關節(jié)[4]。本方法將外固定支架的近端進針點固定在大多角骨上,能大大縮短力臂。固定節(jié)段只局限于骨折端,對相鄰關節(jié)活動無明顯影響,避免了制動腕關節(jié),有限內固定針僅固定粉碎骨折大塊,針尖對周圍骨無影響,使功能恢復時間更短,效果更佳。

近年來手部微型外固定架有了迅速的發(fā)展并應用于臨床,其優(yōu)點為:①相對石膏和支具固定穩(wěn)定可靠,利于固定針對骨折端加壓,能促進骨折愈合,可早期進行關節(jié)活動以避免關節(jié)非特異性僵硬。該方法中外固定支架通過固定針對關節(jié)牽引、撐開,可以減低第Ⅰ腕掌關節(jié)的負荷,減輕關節(jié)擠壓,利于關節(jié)內骨折的復位和愈合,還可保證關節(jié)的早期磨合和關節(jié)面的早期磨造,能預防關節(jié)囊和側副韌帶攣縮,促進關節(jié)面恢復平整,預防創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。關節(jié)功能恢復快[5]。手術操作中許多臨床骨科醫(yī)生在使用外固定時多考慮將患手虎口張開,使第Ⅰ腕掌關節(jié)及掌指關節(jié)均處于強力外展背伸位,在此位置上尺側各肌群會處于緊張狀態(tài),使得第Ⅰ掌骨對大多角骨的縱向壓力增大,易再發(fā)脫位。本組患者中,僅將第Ⅰ掌骨固定于外展背伸位時裝緊支架,使第Ⅰ掌骨與大多角骨位置關系正常即可。根據臨床解剖學研究,人體大多角骨厚度為(10.36±0.83)mm[6],該微型支具近端針間孔距為7～8 mm,正好適合安裝,但安裝時要注意選擇合適角度使固定穩(wěn)定為佳。

綜上所述,有限內固定加微型外固定支架外固定冶療第Ⅰ掌骨基底部粉碎骨折具有復位理想、固定穩(wěn)定、調節(jié)方便的特點,且其操作簡單、設計合理、療效確切。

[1]Timmenga E J,Blokhuis T J,Maas M,et al.Long-term evaluation of Bennett's fracture.A comparison between open and closed reduction[J].J Hand Surg Br,1994,19(3):373-377.

[2]Lutz M,Sailer R,Zimmermann R,et al.Closed reduction transarticular Kirschner wire fixation versus open reduction internal fixation in the treatment of Bennett's fracture dislocation[J].J Hand Surg Br,2003,28(2):142-147.

[3]李忠哲,鄭煒,易傳軍,等.應用微型外固定支架治療第Ⅰ掌骨基底部骨折[J].中華骨科雜志,2006,26(5):289-293.

[4]俞鈺賢,丁生偉,陶初華,等.外固定支架治療第一掌骨基底部骨折17例[J].中國骨傷,2001,14(1):46.

[5]陳山林,田光磊,田文,等.微型外固定系統(tǒng)在手部骨折中的應用[J].中華骨科雜志,2004,24(8):469-473.

[6]曾立軍,徐永清,駱華松,等.舟骨、大、小、多角骨的臨床解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志,2008,26(1):29.