李林 姚金鋒 郭昱 姚冬梅 王娜

本文通過(guò)對(duì) 2001年 1月至 2008年5月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化科收治初診誤診為急性胰腺炎(A P)患者 24例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討急性腹痛非胰源性淀粉酶升高的原因,提高急性腹痛病因早期診斷率,同時(shí)減少A P誤診。

1 臨床資料

1.1 一般資料 24例中,男 16例,女 8例;年齡 21～68歲,平均年齡 48.5歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均因急性持續(xù)性上腹疼痛就診,出現(xiàn)腹肌緊張,上腹部壓痛、反跳痛 15例,發(fā)熱 10例,惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音低等腸梗阻表現(xiàn) 8例,腹腔積液 5例,胸腔積液 1例。

1.3 輔助檢查 血淀粉酶均升高大于正常上限 2倍,其中大于正常上限 3倍 17例。外周血白細(xì)胞升高 9例。CT檢查胰腺顯示體積增大 3例。

1.4 結(jié)果 腸系膜靜脈血栓形成誤診為AP6例,經(jīng)禁食、胃腸減壓、抑酸及生長(zhǎng)抑素治療無(wú)效,后 CT腸系膜靜脈血管成像檢查確診。消化性潰瘍急、慢性穿孔誤診為AP2例,急性穿孔1例,立位腹平片未見(jiàn)隔下游離氣體均出現(xiàn)腹膜炎體征 2例,A P治療無(wú)效,后胃鏡檢查十二指腸球潰瘍。嗜酸性粒細(xì)胞胃腸炎及嗜酸性腹水誤診為AP各 3例,持續(xù)上腹疼痛、左上腹壓痛,血淀粉酶升高,后經(jīng)胃鏡檢查十二指腸病變,病理學(xué)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),血、腹水檢查嗜酸性粒細(xì)胞升高,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后緩解。結(jié)核性胸膜炎誤診為AP1例,淀粉酶輕度升高,后出現(xiàn)胸腔積液,P P D強(qiáng)陽(yáng)性,抗結(jié)核治療好轉(zhuǎn)。左半結(jié)腸癌誤診為AP2例,腹痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),按AP治療,略有好轉(zhuǎn),1個(gè)月后 1例腸梗阻手術(shù),出現(xiàn)腹部包塊 1例,結(jié)腸鏡及病理診斷結(jié)腸癌。腹型過(guò)敏性紫癜誤診為AP4例,相繼出現(xiàn)皮膚紫癜或消化道出血而診斷。胰腺癌誤診為AP2例,多次行胰腺 CT檢查發(fā)現(xiàn)胰頭腫大,胰腺炎治療無(wú)效,復(fù)查 C A199持續(xù)升高,考慮胰腺癌轉(zhuǎn)外科治療。膈疝嵌頓誤診為AP1例,持續(xù)上腹疼痛不緩解,上消化道造影提示膈疝嵌頓。

2 討論

淀粉酶來(lái)源廣泛,主要來(lái)自胰腺與唾液腺,肺、腎、膽、胃腸道、卵巢均可分泌淀粉酶,以上器官的炎癥與腫瘤可表現(xiàn)為與胰腺炎相似的癥狀、體征,血淀粉酶可升高,易誤診為AP,臨床上應(yīng)予重視。

腹型過(guò)敏性紫癜 30%的患者可出現(xiàn)血淀粉酶升高,可能與胰腺的小血管炎使小動(dòng)脈和毛細(xì)血管通透性增加,血淀粉酶釋放入血有關(guān)[1]。本組腹型過(guò)敏性紫癜誤診為AP4例,臨床表現(xiàn)上腹疼痛,血淀粉酶升高,早期未出現(xiàn)皮膚紫癜及消化道岀血而誤診。左半結(jié)腸癌誤診 2例,按AP治療后曾有腹痛癥狀好轉(zhuǎn),血淀粉酶下降出院,上腹痛反復(fù)發(fā)作再次入院,出現(xiàn)腸梗阻等并發(fā)癥而進(jìn)一步檢查確診。結(jié)腸癌等腫瘤細(xì)胞可分泌淀粉酶,有報(bào)道多發(fā)性骨髓瘤、肺癌患者血淀粉酶升高[2]。消化道穿孔、嗜酸性粒細(xì)胞胃腸炎及嗜酸性腹水等非胰源性淀粉酶升高的機(jī)制,可能與炎癥累及胰腺有關(guān),亦可能胃腸炎性病變,淀粉酶吸收入血有關(guān)[3],導(dǎo)致血淀粉酶升高,誤診為AP的原因與病變?cè)缙谂R床表現(xiàn)不典型有關(guān)。腸系膜靜脈血栓形成誤診為 AP6例,均表現(xiàn)為腹痛,以上腹為主,血淀粉酶升高機(jī)制可能為胰腺血供受影響及腸道黏膜瘀血水腫,腸腔中的胰液滲入腹腔,淀粉酶經(jīng)腹膜吸收入血。腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,易誤診,按AP治療無(wú)效,且出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn),復(fù)查胰腺CT正常,腸系膜血管成像示靜脈血栓,腸系膜靜脈血栓形成等缺血性腸病應(yīng)用生長(zhǎng)抑素等縮血管有可能加重病情,應(yīng)予注意。胰腺癌誤診為AP2例,CT檢查胰頭腫大,胰腺炎治療效果不佳,復(fù)查 CA199持續(xù)升高,考慮胰腺癌,淀粉酶升高原因可能與胰頭腫大,胰液引流不暢有關(guān)。膈疝嵌頓誤診為AP1例,患者主因上腹痛伴惡心、嘔吐入院,查血淀粉酶大于正常 3倍,按 AP治療無(wú)效,胃鏡檢查提示胃扭轉(zhuǎn),上消化道造影提示膈疝嵌頓,胃疝入左胸腔,血淀粉酶升高機(jī)制不清楚,可能與胃疝入左胸腔嵌頓后胃黏膜炎性壞死有關(guān)。其中 1例左側(cè)結(jié)核性胸膜炎誤診為AP,淀粉酶輕度升高,開(kāi)始左上腹疼痛,后出現(xiàn)胸腔積液,淀粉酶升高原因不明?？傊?對(duì)于可疑患者或治療反應(yīng)不佳、胰腺影像學(xué)改變不明顯者應(yīng)想到其它疾病可能,詳細(xì)詢問(wèn)病史,全面體格檢查,必要的輔助檢查,可減少誤診。

1 何惠斌,劉秀芬.35例腹型過(guò)敏性紫癜臨床分析.河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2007,3:193-195.

2 吳東,劉曉紅.慢性高淀粉酶血癥.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2007,19:1552-1553.

3 李西靈.84例淀粉酶升高的常見(jiàn)腹部疾病臨床分析.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,21:21.