曹翠芳 袁富玲 楊楠 臺(tái)立穩(wěn)

患者,男,74歲,漢族,工人。主因言語(yǔ)不利,左側(cè)肢體無(wú)力伴左下肢疼痛腫脹 7 d入院。患者于 7 d前出現(xiàn)不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)及左側(cè)肢體無(wú)力,左下肢疼痛腫脹肌肉痙攣(患者自認(rèn)為“抽筋”),發(fā)作 3～4次/d,每次持續(xù)約 5min,夜間重白天輕,經(jīng)拍打按壓后緩解,嚴(yán)重時(shí)影響患者的生活和休息。入院查:T 37.6℃,P 95次 /min,R 22次/min,BP 148/71mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及,心肺腹未見(jiàn)明顯異常。NSPE:神清,不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ),左側(cè)中樞性面癱,右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí),左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí),四肢肌張力正常,左側(cè) Babinski征(+),感覺(jué)查體未見(jiàn)異常。既往高血壓、糖尿病病史。入院后給予疏血通、前列地爾、舒血寧、脈絡(luò)舒通顆粒等治療。但患者發(fā)作性肢體痛時(shí)有加重,尤其在夜間,影響休息。患者生化全項(xiàng)示空腹血糖為 16.7mmol/L,尿糖(++),尿酮體(-),平素僅口服降糖藥,血糖控制欠佳,經(jīng)仔細(xì)觀察,患者疼痛與血糖升高有關(guān),在餐前血糖升高到 21.4mmol/L時(shí),疼痛異常劇烈。請(qǐng)內(nèi)分泌會(huì)診并給予胰島素積極降糖后疼痛緩解,后密切監(jiān)測(cè)血糖,并行肌電圖檢查(圖1)?；颊呖崭寡?7.4～8.0mmol/L,餐后 2h血糖 10.1～13.1mmol/L,肢體疼痛明顯緩解,同時(shí)加用加巴噴丁,疼痛逐漸消失。同時(shí)加強(qiáng)臨床護(hù)理,合理使用靜脈輸液避免滲液導(dǎo)致局部感染,囑患者嚴(yán)格控制血糖、禁煙酒、患肢保暖、穿柔軟的棉制品,進(jìn)行心理疏導(dǎo)消除患者焦慮緊張情緒。患者入院治療 15 d,言語(yǔ)流利,左側(cè)肢體肌力恢復(fù)為Ⅳ+級(jí),血糖控制良好,左下肢疼痛消失出院。討論 糖尿病神經(jīng)病變主要由山梨醇旁路代謝增強(qiáng)以致山梨醇增多及微血管病變等所致,其病變部位以周?chē)窠?jīng)為最常見(jiàn)。持續(xù)高血糖可使多元醇通路活性增強(qiáng),葡萄糖在神經(jīng)細(xì)胞外的濃度增加,經(jīng)醛糖還原酶生成較多的山梨醇和果糖,山梨醇和果糖大量沉積,導(dǎo)致神經(jīng)纖維內(nèi)滲透壓增高,引起神經(jīng)纖維水腫、變形、壞死,破壞神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)和功能。微血管病變主要是毛細(xì)血管基底膜增厚、血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、透明變性、糖蛋白沉積、管腔狹窄等,引起神經(jīng)低灌注,目前認(rèn)為神經(jīng)低灌注是引起糖尿病神經(jīng)病變的一個(gè)重要因素[1,2],臨床以末稍神經(jīng)損傷為多見(jiàn),主要表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性肢體遠(yuǎn)端疼痛、燒灼、針刺及寒冷、麻木和蟻?zhàn)吒?。一?cè)神經(jīng)損傷少見(jiàn),本病例以坐骨神經(jīng)損傷為主要表現(xiàn),在臨床上更為少見(jiàn)。患者在糖尿病的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)了左下肢的腫脹疼痛,入院后根據(jù)患者的癥狀體征正確認(rèn)識(shí)并明確診斷了疼痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變,給予及時(shí)治療和合理護(hù)理,縮短了住院時(shí)間,減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變疼痛機(jī)制主要有兩種學(xué)說(shuō)[3],一種學(xué)說(shuō)是:傳導(dǎo)疼痛的小的有髓纖維(A-delta)和無(wú)髓纖維 C(c纖維)受損或再生時(shí)可產(chǎn)生自發(fā)性神經(jīng)沖動(dòng),另一種學(xué)說(shuō)是:高血糖本身增加疼痛感受,糖尿病患者的疼痛耐受性明顯低于正常人。血糖波動(dòng)幅度大的疼痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的患者痛閾低,疼痛程度重[4],本病例患者的左下肢疼痛加重,考慮可能與血糖變化有關(guān)系,及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,給予胰島素靜脈輸注,隨著血糖的下降患者的疼痛緩解[3]。從而提示我們精細(xì)平穩(wěn)地控制血糖有助于疼痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的治療。

圖1 患者左側(cè)腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度

對(duì)于痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的治療的臨床體會(huì)為:向患者解釋疼痛的機(jī)制,疼痛藥物應(yīng)在睡前服用,避免夜間疼痛驚醒。糖尿病可導(dǎo)致神經(jīng)低灌注,是腦卒中的主要危險(xiǎn)因素。采用改善微循環(huán)、活血化瘀、通經(jīng)活洛及時(shí)治療[5],減少并延緩并發(fā)癥的發(fā)生。告知患者嚴(yán)格通過(guò)藥物及合理飲食控制血糖,日常生活起居要規(guī)律,盡量避免緊張情緒進(jìn)行放松訓(xùn)練[6],提高生活質(zhì)量。

1 賈建平主編.神經(jīng)病學(xué).第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.419-420.

2 葉任高,陸再英主編.內(nèi)科學(xué).第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.806-808.

3 曹瑛,薛耀明,沈潔,等.糖尿病痛性神經(jīng)病變患者疼痛程度與血糖波動(dòng)的相關(guān)性.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,29:2104-2106.

4 侯瑞芳,湯正義,王衛(wèi)慶,等.痛性糖尿病神經(jīng)病變的藥物止痛治療.世界臨床藥物,2006,27:154-157.

5 王曉梅,金濤,高貴秀.循證護(hù)理在糖尿病痛性神經(jīng)病變中的應(yīng)用.齊魯護(hù)理雜志,2008,14:19-20.

6 艾冬云,胡鵬.疏血痛治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的療效觀察.護(hù)理學(xué)雜志,2006,21:41-42.