管黎靜
青霉素、頭孢菌素類藥物是兒科臨床用于抗感染和預(yù)防疾病的首選藥物,對這類藥物過敏的患兒,任何給藥途徑、任何劑量、任何類型的制劑均可發(fā)生過敏反應(yīng)甚至是過敏性休克而危及生命,所以臨床用藥之前必須做過敏試驗(yàn)。各教科書規(guī)定皮試液注射 20 min觀察結(jié)果,陽性者禁用,而且以后也不能再做該藥試驗(yàn)。但在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn),20min觀察結(jié)果,局部陽性反應(yīng)率較高(其中包括許多假陽性),尤其是嬰幼兒,局部陽性率可達(dá) 10%~20%。如此判斷將有一部分患兒終生失去該類抗生素治療的機(jī)會,所以正確判斷排除假陽性,使患兒能夠根據(jù)病情需要安全無誤的應(yīng)用是我們的責(zé)任。臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)引起假陽性的因素有很多,通過對 562例假陽性病例的觀察,尋找原因,加以分析,制定對策,來正確判斷皮試結(jié)果。對此談?wù)勼w會。
本組病例均為 0~10歲的患兒,其中新生兒 51例;29 d~1歲 256例 ;1~2歲 189例;3~5歲 43例;5~ 10歲 23例。皮試 20min后觀察結(jié)果:皮丘未消失或增大 296例,皮丘消失但局部皮膚發(fā)紅,直徑超過 1 cm者 215例,直徑達(dá) 1.5 cm以上并有局部皮疹者 51例。562例患兒均為局部陽性反應(yīng),而無全身癥狀,故暫定為假陽性。然后進(jìn)行嚴(yán)密觀察,隨著時間的延長,皮丘逐漸消失,紅暈直徑逐漸縮小,觀察至 40 min,有459例轉(zhuǎn)為陰性,有 103例疑為消毒液影響,經(jīng)更換 75%酒精為 1∶5000碘狀消毒,并應(yīng)用生理鹽水做對照試驗(yàn),結(jié)果有 81例轉(zhuǎn)為陰性,僅有 22例視為陽性。540例患兒均給予抗生素治療,其中 4例用藥 2 d后全身起粟粒大小皮疹,有癢感,經(jīng)抗過敏治療并停藥后消失。其余病例無任何不良反應(yīng)。
2.1 皮試液的影響 常規(guī)配制的青霉素皮試液濃度 500 u/m l,頭孢菌素類皮試液濃度為 300μg/ml,皮內(nèi)注射0.05~0.1 m l,20min觀察結(jié)果。通過多年的臨床觀察,我們發(fā)現(xiàn)對于小兒來說,皮試液濃度過高,注入量過大或放置時間過長,都會明顯增加其陽性率。因此必須嚴(yán)格掌握皮試液的配制與注射方法,確保濃度和用量的精確性,避免用量過高或注入皮下。正確選擇注射部位,選擇上臂掌側(cè)面下 1/3處腕橫紋上三橫指(1歲以下嬰兒二橫指)正中與腕橫紋皮紋平行進(jìn)針,機(jī)械損傷小,注射藥物順流無阻力,可有效地防止假陽性的發(fā)生。通過臨床實(shí)踐證明,年齡組小的患兒,注入量要相應(yīng)減小,如為新生兒做皮試,若注入 0.1m l,皮丘直徑可有 0.5~0.8 cm,20min觀察結(jié)果,90%以上的患兒局部皮丘未吸收,甚至皮丘變大,而注入 0.03~0.05ml則局部反應(yīng)明顯減少。皮試液現(xiàn)配現(xiàn)用,常溫下放置時間不得超過 1 h。溶劑應(yīng)為 0.9%氯化鈉液,而不可應(yīng)用注射用水,因后者可使青霉素分子中的 β-內(nèi)酰胺環(huán)水解開環(huán)而重排,產(chǎn)生的青霉烯酸不僅局部刺激性強(qiáng),且易與血漿蛋白結(jié)合成青霉素噻唑蛋白,誘致過敏反應(yīng)。
2.2 皮膚消毒劑的影響 做皮試選用的皮膚消毒劑大多為75%酒精,因其即能達(dá)到消毒要求,又便于觀察結(jié)果。但酒精有擴(kuò)張局部血管的作用,當(dāng)消毒區(qū)酒精尚未完全揮發(fā),殘留藥液隨穿刺動作滲入針孔,刺激局部皮膚,特別是嬰幼兒,由于皮膚較薄嫩,皮下組織疏松,對涂于表面的酒精,有較強(qiáng)的吸入和過濾功能,易導(dǎo)致皮膚潮紅,造成假陽性。若有酒精過敏者也易造成假陽性。所以我們進(jìn)行皮膚消毒時動作要輕柔,并將針刺時機(jī)延緩至酒精揮發(fā)完全后,以減少對皮膚的刺激。
2.3 觀察時間因素 各教科書上都規(guī)定為 20min,但在小兒科,由于小兒皮膚非常薄,毛細(xì)血管豐富而脆弱,結(jié)締組織含基質(zhì)多。含水量較成人高,特別是新生兒、嬰兒,其表皮與真皮之間的基膜發(fā)育不完善,細(xì)嫩松軟,注入藥物后較易擴(kuò)散,但吸收慢,故 1歲以內(nèi)的嬰兒假陽性率明顯高于較大患兒。特別是嬰兒組的患兒,20min觀察結(jié)果陽性率甚高,而適當(dāng)延長觀察時間,絕大部分可轉(zhuǎn)為陰性。
2.4 護(hù)士心理因素及判斷標(biāo)準(zhǔn)的影響 隨著社會的進(jìn)步,人們維權(quán)意識的加強(qiáng),以及兒科服務(wù)對象的特殊性,護(hù)理糾紛更易發(fā)生,加之青霉素可致Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克,若搶救不及時可危及患兒生命。為此,一些兒科醫(yī)護(hù)人員在判斷皮試結(jié)果時,過于小心,加之患者家屬的一再質(zhì)疑,左右了醫(yī)護(hù)人員的判斷,在明知可能是假陽性的情況下,寧愿錯判為陽性也決不判為陰性,從而影響了臨床用藥。再者,嬰幼兒IgE水平很低,過敏試驗(yàn)陽性率應(yīng)低于成人,但是依成人標(biāo)準(zhǔn)判斷,陽性率甚高。有些兒科護(hù)士未能嚴(yán)格掌握嬰幼兒皮試結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)。我們在進(jìn)行皮試前需詳細(xì)詢問過敏史,嚴(yán)格掌握嬰幼兒皮試結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn),若患兒在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院做過皮試且定為陽性,而患兒既往無過敏史,也無家族過敏史,可再做皮試。對于接觸過抗生素,且其父母也無過敏史的新生兒,首次用藥時可不做皮試。青霉素皮試陽性的出現(xiàn)時間與機(jī)率,可因時、因地、因人、因藥、因操作技巧、加藥方法等而有很大不同。因此對曾有過敏史確需用藥可再做皮試。嬰幼兒皮試結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)為:陰性:(1)皮丘無改變(或變小),周圍無紅腫;(2)注射部位發(fā)紅,可達(dá) 1.5 cm以上,但皮丘不大;(3)皮丘變大,但觸之不硬,撫摸時皮丘規(guī)則為圓形,局部無癢感。陽性:(1)紅暈較大,皮丘 >1 cm且發(fā)亮,周圍有偽足;(2)紅暈不大,皮丘在 1 cm左右,色不紅,但質(zhì)地變硬,手指觸之不規(guī)則,呈橢圓或棗狀;(3)局部改變不明顯,但局部或全身有癢感。準(zhǔn)確判斷各類藥物皮試結(jié)果,是我們護(hù)理人員的職責(zé),如確定為陽性,則禁用該抗生素類藥物。若疑為假陽性,則應(yīng)本著對患兒負(fù)責(zé)的態(tài)度,適當(dāng)延長觀察時間,進(jìn)行重復(fù)對照試驗(yàn),選用無刺激作用的消毒液等措施,以便獲得準(zhǔn)確結(jié)果,在確保安全的前提下使用抗生素類藥物。