張琳娜 楊植 劉彥春 陳磊

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外二科,河北承德067000)

急性腸系膜上動脈栓塞是一種少見的急腹癥,表現(xiàn)為腹部劇烈絞痛,早期癥狀不典型,易漏診、誤診,一旦確診應(yīng)積極手術(shù)治療。我科于2009年11月收治1例急性腸系膜上動脈栓塞術(shù)后并發(fā)下肢動脈栓塞患者,現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者,男,70歲,主因腹痛腹脹1 d于2009年11月14日入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷為“急性闌尾炎”,給予禁食、補(bǔ)液并行手術(shù)治療,術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)“腹腔內(nèi)腸管變黑壞死”,未予任何處理,縫合后轉(zhuǎn)入我院。入院查體:體溫 38.4℃,脈搏 110次/min,呼吸30次/min,血壓155/95 mmHg,痛苦貌,被動體位,右下腹可見長約4 cm切口,敷料固定,未拆線,全腹壓痛、反跳痛、肌緊張,移動性濁音(—),腸鳴音消失。結(jié)合查體,心電圖檢查示房顫、心律失常,及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)師口述術(shù)中情況,考慮“急性腸系膜上動脈栓塞”,遂行急診手術(shù)。術(shù)中探查:腹腔內(nèi)少量混濁腹水,距曲式韌帶約70 cm小腸至升結(jié)腸中段腸管變黑,相應(yīng)腸系膜血管無血運(yùn)。診斷為急性腸系膜上動脈栓塞,腸壞死。切除相應(yīng)腸管及系膜,行空腸橫結(jié)腸端端吻合術(shù),放置腹腔引流管一根。術(shù)后第3天患者訴左下肢酸麻脹痛,查體:左下肢皮溫低于健側(cè),股動脈、足背動脈未觸及。血管超聲檢查示:左下肢股動脈血栓形成。又行股動脈切開取栓,手術(shù)順利。術(shù)后給予肝素抗凝、抗生素預(yù)防感染,給予營養(yǎng)支持等治療18 d,痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 監(jiān)測生命體征 腸管壞死后往往有大量炎性滲出,積聚于腹腔,要嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏、神志意識以及尿量,15～30 min測血壓脈搏1次,注意觀察有無脫水或早期休克表現(xiàn)。

2.1.2 觀察腹部體征 注意觀察腹痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間以及伴隨癥狀,觀察并記錄嘔吐物的顏色、性狀及量。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 一旦確定手術(shù),應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備,包括備皮、備血、留置胃管、尿管等。由于患者是第二次手術(shù),情緒比較緊張、恐懼,值班護(hù)士應(yīng)安排好救治流程,在采取積極有效治療措施的同時盡可能守護(hù)在患者身邊,讓患者感到護(hù)士可以依靠和信賴,以減輕或消除恐懼感。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的觀察與護(hù)理 患者術(shù)后無自主呼吸,予呼吸機(jī)輔助呼吸,動態(tài)監(jiān)測血氣分析,根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。保持氣道通暢,及時吸痰,吸痰時使用圓頭帶側(cè)孔的吸痰管,減輕對氣管壁的損傷。術(shù)后48 h內(nèi)15～30 min測量血壓脈搏1次,觀察患者神志意識以及尿量,準(zhǔn)確記錄24 h出入量,保證各路液體暢通。

2.2.2 觀察腹痛情況 術(shù)后血栓復(fù)發(fā)是導(dǎo)致治療失敗的主要原因,病死率可達(dá)60%～80%[1]。血栓復(fù)發(fā)表現(xiàn)為腹部脹痛,早期腸道功能恢復(fù)差,可能會出現(xiàn)腹水。我們每天測量腹圍,耐心傾聽患者對腹痛腹脹的描述,觀察腸鳴音恢復(fù)情況,詢問肛門排氣、排便情況,以此評估患者腸道功能恢復(fù)情況?；颊咝g(shù)后第4天排氣,但腸鳴音較弱,考慮腸道功能恢復(fù)較慢,予擴(kuò)肛、開塞露塞肛刺激排便等處理。術(shù)后第6天排便,腸鳴音3～4次/min,無腹痛腹脹,先由胃管注入少量水和稀米湯,無不適后拔除胃管,進(jìn)流食,無惡心嘔吐,腸道功能恢復(fù)良好。

2.2.3 吻合口瘺的護(hù)理 密切觀察引流管顏色、性質(zhì)和量,早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的發(fā)生。每隔6 h仔細(xì)觀察1次,并詳細(xì)記錄,引流液由專人傾倒,準(zhǔn)確計量。指導(dǎo)患者半坐臥位,避免用力咳嗽和過度活動,以免加重出血?；颊咝g(shù)后第1天腹腔引流管引流出血性液100 ml/d,后逐漸減少,第4天未見明顯引流液,拔除引流管,無吻合口瘺發(fā)生。

2.2.4 營養(yǎng)支持 由于患者手術(shù)創(chuàng)傷大,機(jī)體消耗大,早期應(yīng)行靜脈高營養(yǎng)支持,補(bǔ)充各種微量元素,增加營養(yǎng),提高機(jī)體免疫力。待患者排氣后,先由胃管注入少量水和稀米湯,患者無不適反應(yīng)后,再逐漸加量,遵循原則為由稀到濃,由少到多。本例患者對進(jìn)食有所顧慮,不敢進(jìn)食,因此向患者及家屬解釋術(shù)后飲食恢復(fù)過程,樹立全面均衡的營養(yǎng)關(guān),消除顧慮害怕心理,正確進(jìn)食。采取靜脈營養(yǎng)和經(jīng)口進(jìn)食雙措并舉的方法,才能更快的促進(jìn)患者腸道功能的恢復(fù)。

2.2.5 抗凝藥物應(yīng)用時的觀察與護(hù)理 抗凝藥物是預(yù)防血栓復(fù)發(fā)提高療效的關(guān)鍵,術(shù)后合理應(yīng)用抗凝溶栓藥物是整個治療中重要的一部分,能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和病死率[2]。遵醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確應(yīng)用抗凝溶栓藥物,注意觀察藥物的不良反應(yīng)。用藥期間,嚴(yán)密監(jiān)測患者凝血時間,避免硬物撞擊患者身體,并觀察患者全身有無出血點、鼻衄、牙齦出血等癥狀,以便及時通知醫(yī)生調(diào)整抗凝藥物用法及用量。

2.2.6 下肢動脈取栓術(shù)后的護(hù)理 患肢自然平放,觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及足背動脈搏動情況。取栓術(shù)后第1天,血管多普勒檢查示,踝肱指數(shù)為1.02,與對側(cè)肢體基本相同。

2.2.7 功能鍛煉指導(dǎo) 肢體動脈栓塞后,缺血常導(dǎo)致神經(jīng)組織損傷,從而影響肢體感覺和功能。血管再通后,應(yīng)幫助患者肢體鍛煉。鼓勵患者盡早做足背伸屈動作,借助腓腸肌收縮擠壓的作用促進(jìn)小腿深靜脈血液回流,防止血栓再次形成。

[1] 王蔭槐,李繼光,何三光,等.腸系膜靜脈血栓形成的早期診治[J].中國外科雜志,1997,35(7B):4431.

[2] 宋明.腸系膜靜脈血栓形成診治進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊,2001,5(2):821.