張春玲 陳露

(貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,貴州貴陽 550003)

一例老年患者自體骨髓干細(xì)胞移植治療糖尿病足的護(hù)理

張春玲 陳露

(貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,貴州貴陽 550003)

老年患者 骨髓干細(xì)胞 糖尿病足 護(hù)理

近年來,干細(xì)胞移植血管再生技術(shù)治療嚴(yán)重下肢缺血性疾病取得了成功[1]。我院內(nèi)分泌科于2006年7月對(duì)首例高齡患者骨髓自體干細(xì)胞移植術(shù),經(jīng)過精心醫(yī)療護(hù)理,臨床效果良好,報(bào)告如下。

1 病便介紹

患者女性,82歲,因反復(fù)多飲、多尿20+年,復(fù)發(fā)伴左足背紅腫、破潰 15 d,于2006年 5月 9日以“2型糖尿病并糖尿病足”收入我科。患者一年前出現(xiàn)左下肢發(fā)冷、麻木、疼痛伴跛行,近半月來上述癥狀加重,出現(xiàn)左足第一、第五趾跖關(guān)節(jié)外側(cè)潰爛,經(jīng)院外多方治療,病情未減輕,且潰爛加深加大,患者疼痛難忍而入我院。入院時(shí)查體:體溫T 36.5℃,脈搏83次/min,呼吸 18次/min,血壓 130/80 mm-Hg,空腹血糖7.8 mmol/L,餐后血糖12.6 mmol/L,糖化血紅蛋白8.6%,總膽固醇6.07mmol/L,甘油三脂1.80 mmol/L,低密度脂蛋白3.2 mmol/L,踝肱指數(shù)0.42;心界不大,心電圖示:竇性心律,心率83次/min,心電軸左偏,律齊;左足第一、第五跖趾關(guān)節(jié)處分別見大小約2.5 cm×2.0 cm,2.0 cm×1.5 cm,深度約為0.5 cm,,可見骨膜,表面有少量膿性分泌物的潰瘍;踝關(guān)節(jié)以下呈凹陷性水腫,局部色暗,皮溫較低,足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,左足血液循環(huán)差。入院后給予胰島素強(qiáng)化、局部換藥等治療,不能控制病情,且逐漸加重,肉芽組織不能生長,傷口難予愈合,于2006年7月1日行自體骨髓干細(xì)胞移植及左足清創(chuàng)術(shù)。術(shù)后2個(gè)月傷口創(chuàng)面明顯縮小,左足第一跖趾關(guān)節(jié)處傷口大小約1 cm×1 cm,第五跖趾關(guān)節(jié)處傷口大小約1 cm×0.5 cm,深度為0.2 cm,表面濕潤,無血性及膿性分泌物,可見新鮮肉芽組織生長;左下肢溫暖、無水腫;疼痛減輕好轉(zhuǎn);皮膚顏色變淺;皮溫正常;足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可;血糖控制在理想范圍,空腹血糖為6.0～7.0 mmol/L,餐后在7.0～9.0 mmol/L左右,移植后3個(gè)月踝肱指數(shù)上升至0.76,病人日常活動(dòng)無不適,恢復(fù)良好。

2 移植方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)備皮,術(shù)前8 h禁食、4 h禁水,留置導(dǎo)尿。按時(shí)準(zhǔn)確監(jiān)測血糖,嚴(yán)密觀察患者病情變化,防止因禁食等原因造成低血糖反應(yīng)。另外,患者年紀(jì)較大,可能因?yàn)槁樽頃r(shí)間過長而出現(xiàn)心肺功能的意外,應(yīng)備齊搶救設(shè)備及藥品,做好應(yīng)急準(zhǔn)備。

2.2 移植方法 患者完成術(shù)前檢查后,進(jìn)入手術(shù)室,備好血袋和保養(yǎng)液,在硬膜外麻醉下取俯臥位,腰臀部碘伏消毒后常規(guī)鋪巾,充分暴露手術(shù)部位。取兩側(cè)髂后上棘為骨髓采集部位,骨髓采集沿髂骨上緣外側(cè)每隔1 cm進(jìn)針進(jìn)行采集,每點(diǎn)每次抽吸骨髓10 ml,共采集骨髓200 ml。將骨髓放入全血袋中送往血液中心進(jìn)行離心,去除紅細(xì)胞,密度梯度離心分離出單個(gè)核細(xì)胞,再將獲取的單個(gè)核細(xì)胞制成30 ml左右的細(xì)胞懸液備用,計(jì)數(shù)細(xì)胞總量,并測定CD34+細(xì)胞含量。將采集的單個(gè)核細(xì)胞配制成16×108/ml的干細(xì)胞混懸液,按1 cm×1 cm間距進(jìn)行左側(cè)小腿腓腸肌內(nèi)注射,注射完畢后對(duì)注射部位進(jìn)行適當(dāng)加壓包扎。在進(jìn)行分離骨髓的同時(shí),請(qǐng)骨科醫(yī)師進(jìn)行足部的清創(chuàng)術(shù)。左足常規(guī)消毒鋪巾,充分暴露手術(shù)區(qū)域第一和第五趾跖關(guān)節(jié)。在第一趾跖關(guān)節(jié)傷口痂周圍作放射性切口。第五趾跖關(guān)節(jié)處傷口給予清創(chuàng),清除壞死組織,傷口面積約3 cm×6 cm。暴露的關(guān)節(jié)面無發(fā)黑,為傷口的愈合,去除了部分關(guān)節(jié)面,生理鹽水及雙氧水消毒后將傷口縫合,并將切除部分進(jìn)行病檢等。然后用繃帶加壓包扎固定送患者回病房。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者及家屬溝通,介紹移植成功病例,消除不良心理,保持穩(wěn)定情緒,積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

3.2 術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化 回病房后去枕平臥4～6 h,6 h后可改為半臥位;因患者高齡且有冠心病等基礎(chǔ)疾病,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及神志、血糖變化,給予心電監(jiān)護(hù),指脈氧監(jiān)測,持續(xù)低流量上氧,改善氧飽和度,增加心腦供氧;保留導(dǎo)尿,用慶大霉素沖洗膀胱,防止尿路的感染;備好各種急救物品,發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。同時(shí),重點(diǎn)觀察患肢血供恢復(fù)情況,每天對(duì)患肢皮膚顏色、溫度、水腫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況觀察記錄;定時(shí)測定經(jīng)皮氧分壓、踝肱指數(shù)、疼痛強(qiáng)度等,并在移植后不同的時(shí)間段進(jìn)行術(shù)后療效評(píng)估。

3.3 創(chuàng)面的觀察及護(hù)理 遵醫(yī)囑對(duì)患者傷口進(jìn)行隔日換藥處理,每次換藥嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,及時(shí)清除肉芽組織表面形成的薄膜或一些白色的纖維組織,以利于新鮮肉芽組織的生長與修復(fù),再用慶大霉素8～16萬U加普通胰島素4～8 U加654-2注射液10 mg加生理鹽水的混合液渦流式?jīng)_洗創(chuàng)面,用無菌棉球擦干,把丹黃散(我科研制院內(nèi)制劑)外用于局部創(chuàng)面,并以無菌紗布覆蓋。同時(shí)換藥時(shí)要觀察潰瘍面有無壞死組織,創(chuàng)面是否清潔、干燥、引流是否通暢檢查有無骨膜及骨質(zhì)損傷,注意觀察滲出液的量及氣味變化情況,如有異常應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下處理。同時(shí)合理使用抗生素,控制傷口感染。經(jīng)過正確處理,該患者創(chuàng)面無感染、出血情況發(fā)生。

3.4 嚴(yán)格控制血糖 術(shù)后24 h內(nèi)每2 h監(jiān)測血糖1次,用胰島素泵治療,控制患者血糖在 4～10 mmol/L。根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量,血糖穩(wěn)定后根據(jù)病情制定監(jiān)測頻率。

3.5 促進(jìn)下肢血液循環(huán) 早期活動(dòng)可增加患肢血供,促進(jìn)干細(xì)胞分化和新生血管形成。術(shù)后第2天將足部加壓包扎處放松,防止壓迫血管時(shí)間過長影響血液循環(huán)。抬高患肢促進(jìn)靜脈回流,每天繼續(xù)遵醫(yī)囑予凱時(shí)等靜脈點(diǎn)滴擴(kuò)張血管;每日早、中、晚按摩足部各一次,每次10 min,動(dòng)作輕柔,從趾尖開始向上按摩;每天適當(dāng)運(yùn)動(dòng)小腿和足部 30～60 min[2],如提腳跟一腳尖運(yùn)動(dòng),平時(shí)抬高患肢,采用抬高—平放—下垂交替方法,即先將患肢從水平位抬高45°以上,維持 1～2 min,然后下垂 1～2 min,再放置水平位2 min,繼而作患肢的旋內(nèi)旋外,以及屈曲伸展活動(dòng),如此反復(fù)約20 min,以緩解缺血所致的疼痛[3],促進(jìn)下肢血液循環(huán)。

3.6 飲食護(hù)理 應(yīng)選擇高維生素、高蛋白、低脂、低熱、低糖飲食;同時(shí)禁煙酒和辛辣食物。此患者因高齡,傷口愈合緩慢,可鼓勵(lì)多食富含精蛋白和膠蛋白的食物。

3.7 出院指導(dǎo) 注意休息、防止過度勞累和精神緊張,保持健康、愉快的心情。指導(dǎo)患者及家屬控制飲食,認(rèn)真監(jiān)測血糖,使血糖控制在理想水平。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)療法做好足部保健,穿合適的鞋襪,保持雙腳干凈、溫暖,每天觀察足部顏色、皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。創(chuàng)口定期到門診換藥,定期隨訪。

[1]吳兆蘇,武陽豐.中華醫(yī)學(xué)會(huì)第八次全國心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要[J].中華心血管雜志,2005,33(3):204-209.

[2]徐惠芳,毛麗娟.糖尿病并發(fā)下肢皮膚感染的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,1992,7(1):36.

[3]謝麗琴,張連瑞,姜琳昭,等.糖尿病足的預(yù)防[J].哈爾濱醫(yī)藥,2006,26(1):35-36.

Elderly patients Bone marrow stem cells Diabetic foot Nursing

張春玲(1965-),女,山東濟(jì)南,護(hù)理本科,副主任護(hù)師,研究方向:護(hù)理管理,護(hù)理教育

R472,R473.5

B

1002-6975(2010)14-1341-02

2010-04-11)