應(yīng)靈妹

(浙江省中醫(yī)院,浙江杭州 310006)

經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheters,PICC)因操作簡(jiǎn)便、安全、留置時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床[1]。但部分患者存在外周靜脈彈性差、看不到、摸不到、14 G穿刺針無法穿刺等問題。改良塞丁格技術(shù)(m odified seldinger technique,MST)是在原塞丁格穿刺技術(shù)基礎(chǔ)上將單一功能的擴(kuò)張器改變?yōu)閿U(kuò)張器、插管鞘組件,便于從外周血管置入插管鞘送入PICC導(dǎo)管。2009年6月至8月,筆者應(yīng)用MST在B超引導(dǎo)下行PICC,取得較好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組52例,其中男20例、女32例;年齡6～92歲,平均年齡67.4歲;癌癥化療32例,長(zhǎng)期靜脈輸液、營(yíng)養(yǎng)支持20例。

1.2 MST穿刺置管方法

1.2.1 儀器材料及患者準(zhǔn)備 B超機(jī)1臺(tái),超聲系統(tǒng)(針頭支架)1套,超聲探查耦合劑1支,改良塞丁格(血管鞘)穿刺針1套,PICC單腔導(dǎo)管1根,穿刺包1套,2%利多卡因注射液5m l1支,500m l無菌等滲鹽水1瓶,75%乙醇及5%聚維酮碘棉球,一次性注射器、無菌手套、無菌透明敷料等。向患者宣教置管相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng),并請(qǐng)患者簽署穿刺置管同意書。

1.2.2 穿刺血管定位 患者取平臥位;超聲探查患者上臂頭靜脈、深部肱靜脈與肱動(dòng)脈,然后將超聲探頭向內(nèi)、向上緩慢移動(dòng)找到靶血管—貴要靜脈[2],詳細(xì)了解貴要靜脈位置、大致走向、深度、直徑、分支以及有無靜脈炎、靜脈血栓、靜脈障礙等情況,避開靜脈瓣,選定最佳穿刺部位后在體表皮膚上作標(biāo)識(shí)。

1.2.3 穿刺置管操作 測(cè)量置管長(zhǎng)度與臂圍,常規(guī)皮膚消毒,建立最大化無菌屏障,穿刺點(diǎn)局部麻醉,扎止血帶,將21G鋼針放入針頭支架后在超聲引導(dǎo)下行靜脈穿刺,見回血后經(jīng)針芯插入微導(dǎo)絲15～20 cm探查,松開止血帶,退出穿刺針,注意固定導(dǎo)絲末端,避免滑出或沿血管漂流到心臟;用11號(hào)手術(shù)刀尖沿針眼皮膚做3～5 mm切口,將皮膚擴(kuò)張器組件穿在導(dǎo)絲上,經(jīng)切口用推和扭轉(zhuǎn)的動(dòng)作全部插入血管,拔出擴(kuò)張器和導(dǎo)絲,用拇指堵住插管鞘外口,以防流血過多及氣栓,從鞘口處慢慢送入PICC導(dǎo)管約15～20 cm時(shí),囑患者頭轉(zhuǎn)向操作者一側(cè),導(dǎo)管頭端到達(dá)預(yù)先測(cè)量的位置后,將插管鞘撤出,用75%乙醇棉球擦干凈血漬,再次檢查PICC導(dǎo)管確切位置,最后退出PICC導(dǎo)管內(nèi)支撐導(dǎo)絲(無菌存放2h可用于導(dǎo)管異位調(diào)整用),安裝連接器,檢查導(dǎo)管回血通暢后沖管,安裝肝素帽,導(dǎo)管用透明敷貼固定,稍加壓止血,X線定位導(dǎo)管頭端位置。

2 結(jié) 果

52例均經(jīng)肘關(guān)節(jié)上貴要靜脈置入 PICC導(dǎo)管,置管成功50例,置管成功率96.15%,2例送管失敗。49例X線檢查示導(dǎo)管末端位于上腔靜脈右心房入口處,和血管內(nèi)壁平行,輸液通暢;發(fā)生導(dǎo)管異位1例(異位至同側(cè)頸內(nèi)靜脈,在X線下調(diào)整失敗后退導(dǎo)管頭端至頸內(nèi)靜脈中下段作普通靜脈輸液用)。因靜脈血栓形成拔管1例,無機(jī)械性靜脈炎發(fā)生。

3 體 會(huì)

3.1 提高了PICC置管成功率 MST選用的穿刺針以21 G取代原14 G,同時(shí)采用微擴(kuò)張插管鞘,可減少組織損傷與局部滲血,提高一針穿刺成功率[3],對(duì)老年、血小板低及出凝血異常的血液病患者尤其適用[4];穿刺前應(yīng)用超聲技術(shù)對(duì)穿刺血管進(jìn)行評(píng)估,詳細(xì)了解血管內(nèi)徑、走行方向、靜脈瓣及有無血栓形成,可避開不良靜脈段,降低置管時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。本組置管成功率96.15%。

3.2 減少了機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率 機(jī)械性靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生原因主要有置管困難并反復(fù)送管、導(dǎo)管過粗、穿刺技術(shù)不熟練及導(dǎo)管置入部位的靜脈走向彎曲、穿刺后機(jī)體屈肘過度、導(dǎo)管刺激靜脈內(nèi)膜等。超聲監(jiān)測(cè)顯示,肘關(guān)節(jié)上貴要靜脈直徑粗、血流量大,可避開肘窩處中間分支靜脈和貴要靜脈的連接點(diǎn),不容易造成血管壁的損傷;上臂穿刺點(diǎn)置入導(dǎo)管長(zhǎng)度相應(yīng)縮短,不影響患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng),減少了導(dǎo)管微小移動(dòng),導(dǎo)管更容易固定。郭海珍等[5]報(bào)道,肘關(guān)節(jié)下PICC置管機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率為13.79%,原因?yàn)閷?dǎo)管置入時(shí)常導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜損傷,血管因機(jī)械創(chuàng)傷和外來物質(zhì)刺激產(chǎn)生炎癥反應(yīng),本組 52例PICC置管無1例機(jī)械性靜脈炎發(fā)生。

3.3 B超引導(dǎo)MST置管的注意點(diǎn) 使用超聲結(jié)合MST進(jìn)行穿刺時(shí),操作者要有熟練的操作技能,本組早期出現(xiàn)2例送管困難而致置管失敗,可能與超聲探頭、注射針頭固定不好及操作時(shí)間過長(zhǎng)有關(guān)。因此,置管專業(yè)護(hù)士必須具有良好的心理素質(zhì),置管前與患者充分溝通,取得其配合,同時(shí),明確PICC穿刺程序,反復(fù)多次的練習(xí)和實(shí)踐是成功置管的關(guān)鍵。靜脈穿刺成功后,可先用微導(dǎo)絲對(duì)穿刺靜脈進(jìn)行探查,了解靜脈通暢情況與靜脈瓣的大概位置,以利PICC導(dǎo)管的推進(jìn),本組3例在微導(dǎo)絲探查15 cm時(shí)有阻力,囑患者稍作休息,穿刺點(diǎn)上臂熱敷5m in后,繼續(xù)用微導(dǎo)絲探查,順利插入25 cm,拔出微導(dǎo)絲后置管成功。

[1]封華.經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管致嚴(yán)重并發(fā)癥的原因分析和護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(11):846-848.

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[5]郭海珍,陳曉亮.濕熱敷用于經(jīng)外周血管置入中心靜脈導(dǎo)管化療致靜脈炎的預(yù)防[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(9):687-688.