王玉霞 任勵(lì)華

近年來，由于現(xiàn)代助孕技術(shù)及促排卵藥物的應(yīng)用，使多胎妊娠的發(fā)生率有了明顯的提高。多胎妊娠的早產(chǎn)率、難產(chǎn)率、合并妊娠高血壓綜合征、產(chǎn)后出血及圍產(chǎn)兒死亡率均明顯高于單胎妊娠。如何處理多胎妊娠，降低圍產(chǎn)兒病死率及其預(yù)后，已成為產(chǎn)科工作者面臨的重要課題之一。本文現(xiàn)就克山縣婦幼保健院2003年1月～2009年6月期間分娩的189例多胎妊娠的資料進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月～2009年6月，克山縣婦幼保健院共分娩孕產(chǎn)婦11029例。多胎妊娠132例，發(fā)生率為1.20%，略低于文獻(xiàn)報(bào)道[1]。其中雙胎妊娠130例，三胎妊娠2例。孕產(chǎn)婦年齡為17～44歲，平均(24.7±4.13)歲。初產(chǎn)婦51例，占38.64%;經(jīng)產(chǎn)婦138例，占61.36%;早產(chǎn)37例，足月產(chǎn)95例。胎膜早破孕產(chǎn)婦95例。新生兒窒息62例，圍產(chǎn)兒死亡18例。

1.2 多胎妊娠胎位類型 頭/頭位89例，占67.42%；頭/臀位19例，占14.39%；臀/臀位12例，占9.09%；臀/頭位6例，占4.55%；橫/橫位2例，占1.52%；頭/橫位1例；橫/頭位1例，臀/臀/臀位1例，頭/臀/頭位1例，各占0.76%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 多胎妊娠分娩時(shí)機(jī)與圍產(chǎn)兒預(yù)后的關(guān)系 132例多胎妊娠孕婦中，早產(chǎn)37例(雙胎36例，三胞胎1例)，早產(chǎn)率為28.03%；早產(chǎn)圍產(chǎn)兒死亡14例，死亡率為18.67%。足月妊娠95例(雙胎94例，三胞胎1例)，足月圍產(chǎn)兒死亡4例，死亡率為2.07%。足月圍產(chǎn)兒死亡率與早產(chǎn)兒相比，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。132例多胎妊娠圍產(chǎn)兒266例中，＜2500g低體重兒71例，占26.69%;≥2500g正常體重兒195例，占73.31%;無巨大兒發(fā)生。對(duì)胎齡＜34周的圍產(chǎn)兒，其死產(chǎn)率、窒息率、早期死亡率分別為3.19%、55.33%、55.33%;胎齡≥34周的圍產(chǎn)兒，其死產(chǎn)率、窒息率、早期死亡率分別為0.81%、12.62%、2.51%;兩者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 多胎妊娠分娩方式與新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡率的關(guān)系＜34周的多胎妊娠孕婦10例中，剖宮產(chǎn)2例(均為早破水，初產(chǎn)、胎位分別為橫/橫位、臀/臀位而急診入院剖宮產(chǎn))，陰道分娩8例;圍產(chǎn)兒20例中，體重＜2500g者20例(極低體重8例)；圍產(chǎn)兒死亡12例(剖宮產(chǎn)圍產(chǎn)兒早期死亡1例，陰道分娩早期死亡11例)，圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)60.00%；新生兒窒息15例(死胎1例除外)，剖宮產(chǎn)兒發(fā)生率為38.67%，陰道分娩兒發(fā)生率為61.33%，兩者相比，差異顯著(P＜0.05)?！?4周的多胎妊娠孕婦122例中，剖宮產(chǎn)59例，剖宮產(chǎn)圍產(chǎn)兒120例，其中1minApgar評(píng)分＜7分者7例，占5.83%;圍產(chǎn)兒死亡1例，為早期死亡，占0.83%;經(jīng)陰道分娩63例，圍產(chǎn)兒126例中，1minApgar評(píng)分＜7者，21例(2例死胎除外)，占16.67%；圍產(chǎn)兒死亡5例中，死產(chǎn)及早期死亡圍產(chǎn)兒占3.97%。比較圍產(chǎn)兒窒息率，剖宮產(chǎn)組明顯低于陰道分娩組(P＜0.05)；而圍產(chǎn)兒死亡率，剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 陰道分娩圍產(chǎn)兒胎位與圍產(chǎn)兒死亡的關(guān)系 除3例死胎外，頭/頭、頭/臀位圍產(chǎn)兒108例中，死產(chǎn)2例，新生兒早期死亡7例，圍產(chǎn)兒死亡率占6.48%;而臀/臀、臀/頭位圍產(chǎn)兒死亡率占40.08%;頭/臀/頭位三胞胎圍產(chǎn)兒死亡率占33.33%。比較頭/頭位、頭/臀位與臀/臀、臀/頭位陰道分娩圍產(chǎn)兒死亡率，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 重視產(chǎn)前檢查，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，防治并發(fā)癥 多胎妊娠屬高危妊娠，妊娠期和分娩期并發(fā)癥多，尤以早產(chǎn)、胎膜早破、胎位不正、重度妊高征等多見。本組多胎資料顯示:早產(chǎn)發(fā)生率達(dá)28.03%；早產(chǎn)圍產(chǎn)兒死亡率為18.67%，占圍產(chǎn)兒死亡總數(shù)的77.78%。因此，早產(chǎn)是多胎妊娠圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一。而早產(chǎn)的發(fā)生與胎膜早破的高發(fā)生率密切相關(guān)。本組資料顯示:多胎妊娠胎膜早破發(fā)生率為71.97%，其中胎膜早破至早產(chǎn)的發(fā)生率為78.1%，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[1]。另外，本組資料還顯示:多胎妊娠胎位不正發(fā)生率總計(jì)為42.22%，與臀位先露有關(guān)者圍產(chǎn)兒占34.7%。而胎位不正，易誘發(fā)胎膜早破。故加強(qiáng)孕期保健就顯得尤為重要。而產(chǎn)前檢查是做好孕期保健的重要手段。只有重視產(chǎn)前檢查，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)處理，才能降低早產(chǎn)率，提高圍產(chǎn)兒的存活率。

3.2 多胎妊娠分娩方式的選擇和處理 多胎妊娠圍產(chǎn)兒死亡率能否下降，除積極防治妊娠期各種并發(fā)癥外，分娩方式的選擇和處理尤為重要。應(yīng)結(jié)合孕婦年齡、胎次、孕齡、胎兒數(shù)、胎先露、不孕史及產(chǎn)科并發(fā)癥等因素綜合考慮[2]。尤其以胎兒體重和胎位最為重要。本組多胎資料顯示:早產(chǎn)兒、低體重兒圍產(chǎn)期死亡率明顯高于足月正常體重兒;非頭/頭位、頭/臀位的多胎妊娠，陰道分娩圍產(chǎn)兒死亡率明顯高于頭/頭、頭/臀位。因此，對(duì)胎齡＜34周，尤其是≤32周或體重＜1500g的多胎妊娠，因圍產(chǎn)兒死亡率高，加上基層醫(yī)院條件差，宜陰道分娩。對(duì)胎齡≥34周或胎兒體重＞2000g者，雙胎胎位為非頭/頭、頭/臀位者，宜剖宮產(chǎn)終止妊娠[3]，以降低新生兒窒息率及死亡率。對(duì)胎兒體重接近或超過3000g的多胎妊娠，尤宜剖宮產(chǎn)終止妊娠[4]。對(duì)胎齡≥34周的三胞胎或以上的妊娠，估計(jì)胎兒體重在1500g以上者，應(yīng)在促胎肺成熟的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，同時(shí)做好新生兒的救護(hù)工作，必要時(shí)轉(zhuǎn)入有條件的?？漆t(yī)院治療。對(duì)于胎齡在32～34周的多胎妊娠，漆洪波等認(rèn)為，新生兒存活力較高，宜選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠[5]。

總之，合理選擇多胎妊娠的分娩時(shí)機(jī)及分娩方式，對(duì)降低新生兒的窒息率，提高圍產(chǎn)兒生存率有著重要的臨床意義。

[1]楊竹,漆洪波,胡麗娜,等.雙胎伴胎膜早破36例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2001,17(6):351-352.

[2]王德智,喬龐,高蒿.多胎妊娠診斷與治療的新進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(2):120.

[3]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:452-454.

[4]姚天一.多胎妊娠的分娩時(shí)機(jī)及分娩方式選擇[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(2):77-78.

[5]漆洪波,李燕.雙胎妊娠致梗阻性難產(chǎn)的預(yù)防[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(2):92-93.