王東升,鄭 靈,潘明金

(解放軍324醫(yī)院耳鼻喉科,重慶400020)

環(huán)杓關節(jié)脫位,常由于麻醉插管、食道鏡檢、下胃管、外傷等原因引起,臨床較為少見。本科從2003年6月至2009年6月,共對16例環(huán)杓關節(jié)脫位患者在電子鼻咽喉鏡引導下進行杓狀軟骨撥動術,療效顯著,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共16例,其中男 11例,女5例;年齡49～78歲,平均63.5歲。所有患者術前均無聲音嘶啞,均在全身麻醉氣管插管后出現聲音嘶啞,排除原發(fā)手術時損傷喉返神經導致的聲嘶及環(huán)杓關節(jié)炎所致的聲嘶,根據電子鼻咽喉鏡檢查確診:一側杓狀軟骨前脫位,聲帶呈弓形,聲門裂呈不等腰三角形,靜態(tài)時雙側關節(jié)明顯不對稱,患側聲帶水平略低于健側;一側杓狀軟骨后脫位,患側聲帶似較健側長,聲門則為長三角形,患側聲帶水平略高于健側[1]。本組環(huán)杓關節(jié)脫位前脫位11例,后脫位5例,且均為單側。

1.2 治療方法 患者取坐位或半臥位、臥位,以1%碳酸利多卡因少許行口咽噴霧表面麻醉,5 m in后如無不適,則繼續(xù)咽喉腔噴霧2～3次。監(jiān)視器放在手術者左前方,患者用手將舌拉出口外,助手持電子鼻咽喉鏡,從患者口腔伸入,輕挑懸雍垂,即可清晰顯示喉腔。另一只手用帶長彎針頭的注射器吸1%碳酸利多卡因1～2 m L,在電子鼻咽喉鏡監(jiān)視下滴于會厭、梨狀窩及杓狀軟骨區(qū)域處。對于反應特別重的患者,可行環(huán)甲膜穿刺,注入1%碳酸利多卡因1～2 m L,做到麻醉充分。麻醉充分后,助手持電子鼻咽喉鏡,術者在電視監(jiān)視下將喉異物鉗伸入并接近病變部位。對于前脫位,則將喉異物鉗前端開口打開,以杓會厭襞厚度為標準(過緊則損傷杓會厭襞,過松則撥動無力),沿杓會厭襞中間向內、向上、向后呈梳發(fā)狀撥動杓狀軟骨,撥動3～5次;也可以喉異物鉗輕輕夾住杓狀軟骨上提并向后推動。對于后脫位,將喉異物鉗徐徐放入患側梨狀窩,頂端放于杓狀軟骨后外方,抵住杓狀軟骨,患者發(fā)“衣”音,即可向內、向下、向前撥動,撥動3～5次。觀察杓狀軟骨動度,術前患者患側環(huán)杓關節(jié)動度差,雙側環(huán)杓關節(jié)不對稱;若術后雙側環(huán)杓關節(jié)較前對稱,關節(jié)動度明顯增加,患側聲帶即向內移位,發(fā)聲立刻得到改善,說明復位成功。術后給予患者地塞米松5 mg霧化吸入3 d,每天2次,并囑患者按壓患側甲狀軟骨下緣,每日3次,每次按壓10次。若環(huán)杓關節(jié)動度無明顯增加,發(fā)聲無明顯改善,說明復位不成功,需重復撥動或間隔3～4 d后重新撥動。

2 結 果

16例環(huán)杓關節(jié)脫位患者中13例在電子鼻咽喉鏡引導下用喉異物鉗進行1次復位,2例進行2次復位,1例進行3次復位。復位效果滿意,復位后患者雙側環(huán)杓關節(jié)較前明顯對稱,關節(jié)動度明顯增加,患側聲帶即向內移位,發(fā)聲得到改善。電子鼻咽喉鏡復查雙側環(huán)杓關節(jié)對稱,活動正常,聲帶閉合佳。隨訪3個月,所有患者環(huán)杓關節(jié)對稱,動度可,聲門閉合好,嗓音恢復正常。

3 討 論

引起環(huán)杓關節(jié)脫位的原因很多,大多為麻醉插管、食道鏡檢、下胃管、外傷等原因引起。環(huán)杓關節(jié)脫位須與喉返神經麻痹鑒別,肌電是鑒別二者最為可靠的方法,環(huán)杓關節(jié)機械性運動障礙時電位正常。頻閃喉鏡下觀察聲帶有無振動也可區(qū)別環(huán)杓關節(jié)脫位和喉返神經麻痹,環(huán)杓關節(jié)運動障礙者,聲帶振動存在,而喉返神經麻痹者聲帶振動消失[2]。還須與環(huán)杓關節(jié)炎鑒別,環(huán)杓關節(jié)炎多為全身關節(jié)炎的局部表現[3],最常見為風濕及類風濕性關節(jié)炎,根據病史及體征一般不難鑒別。本組病例全為全身麻醉氣管插管引起。治療環(huán)杓關節(jié)脫位最關鍵的措施是早期行環(huán)杓關節(jié)撥動復位術,手術以盡早施行為佳,若杓狀軟骨處腫脹較劇,可待腫脹大部分消退后再行撥動,一般不遲于1～2個月之后[4]。本組16例均在發(fā)現聲嘶后2個月內復位,且均復位成功。近幾年來,隨著全身麻醉比例不斷增高,氣管插管例數增多,致環(huán)杓關節(jié)脫位病例亦增加。絕大多數病例經過及時復位治療后痊愈。既往行環(huán)杓關節(jié)復位基本上是在間接喉鏡或直接喉鏡下操作。間接喉鏡下操作優(yōu)點是只要患者伸舌配合和聲門可充分暴露,手術即可施行,缺點是視野小,操作準確度差,常需反復撥動多次才能復位到正中位。直接喉鏡途徑的優(yōu)點是可以對喉部進行直接觀察,術中反復撥動方便易行,其缺點是其金屬鏡管對咽喉組織常產生摩擦與碰撞,易損傷咽喉組織,術后引起咽喉疼痛,其術野亦無法放大,術中撥動準確度亦差。電子鼻咽喉鏡引導下喉異物鉗杓狀軟骨撥動術有以下優(yōu)點:(1)電子鼻咽喉鏡照度大、視野寬,能非常清晰看清病變部位;對年老體弱、患較重頸椎病、慢性呼吸系統疾病、心血管疾病,以及肥胖頸短、舌肥厚和會厭倦曲等患者,尤具優(yōu)越性[5]。(2)操作準確度高,撥動次數少,由于術野大,操作時能將喉異物鉗準確置于病變部位,常撥動1～2次即成功,無需多次反復撥動。(3)術中不易損傷咽喉黏膜。(4)根據患者情況,采用不同體位,增加患者舒適度,更有利于完成治療,同時避免患者出現暈厥不適等不良反應。(5)用1%碳酸利多卡因麻醉,避免了用丁卡因可能出現的過敏反應及毒性反應。(6)術前、術中及術后復查均用顯像系統,有利于同行間學術交流及教學。

[1]樓高中.麻醉插管致環(huán)杓關節(jié)脫位18例[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2009,9(3):182.

[2]張宏林,陳祟學.氣管插管后環(huán)杓關節(jié)半脫位的診斷與處理[J].首都醫(yī)藥,2004,11(22):29.

[3]張麗燕,王春云.環(huán)杓關節(jié)炎[J].包頭醫(yī)學,2001,25(2):72.

[4]黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1158.

[5]陳小宏,張學淵.電子鼻咽喉鏡下聲帶手術98例[J].重慶醫(yī)學,2003,32(11):1489.