余 江,王振維

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院醫(yī)教部,重慶400037;2.第三軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系,重慶400038)

公立醫(yī)院作為非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),其產(chǎn)品和服務(wù)用于解決社會公共需要,為社會公眾利益服務(wù)。為提升自身承擔(dān)社會責(zé)任的能力,醫(yī)院更應(yīng)掌握風(fēng)險(xiǎn)管理的理論和方法,要求醫(yī)院除能夠管理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)外,更能應(yīng)對新時(shí)期、新形勢下面對的各種困難、挑戰(zhàn)和機(jī)遇。

1 醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)管理的內(nèi)涵

風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)與不確定性密切相關(guān)的概念。危機(jī)是指事物由于量變的積累導(dǎo)致即將發(fā)生質(zhì)變或已經(jīng)發(fā)生質(zhì)變但未穩(wěn)定的狀態(tài)[1]。突發(fā)公共衛(wèi)生事件包括自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生事件和社會安全事件。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)院所面對的所有不確定性,相對于危機(jī)和突發(fā)事件屬于更廣泛意義層面上的概念,醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的范疇當(dāng)然包括了危機(jī)和突發(fā)事件。

風(fēng)險(xiǎn)管理作為一門新興學(xué)科發(fā)展較晚。其定義是:風(fēng)險(xiǎn)管理是企業(yè)的董事會、管理層和其他員工共同參與的一個(gè)流程,應(yīng)用于企業(yè)的戰(zhàn)略制訂和企業(yè)的各個(gè)部門和各項(xiàng)經(jīng)營活動(dòng),用于確認(rèn)可能影響企業(yè)的潛在事項(xiàng)并在其風(fēng)險(xiǎn)偏好范圍內(nèi)管理風(fēng)險(xiǎn),對企業(yè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供合理的保證[2]。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理目前沒有統(tǒng)一的定義,作者認(rèn)為是指對影響醫(yī)院目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的各種不確定性事件進(jìn)行識別、評估、應(yīng)對的過程,應(yīng)用于醫(yī)院各個(gè)部門、科室和所有活動(dòng)。目前,對醫(yī)院危機(jī)管理和突發(fā)事件的應(yīng)急管理研究報(bào)道較多,但危機(jī)管理和應(yīng)急管理都屬于風(fēng)險(xiǎn)管理的范疇,是風(fēng)險(xiǎn)管理的高級階段。

2 醫(yī)院社會責(zé)任的內(nèi)涵

現(xiàn)代衛(wèi)生事業(yè)已成為重要的社會事業(yè),黨和國家通過系列法規(guī)文件,指明了其發(fā)展方向、目標(biāo)和任務(wù)。黨中央、國務(wù)院在1997年1月15日頒發(fā)的《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中明確指出:“我國衛(wèi)生事業(yè)(含醫(yī)院)是政府實(shí)行一定福利政策的社會公益事業(yè)”。黨的十七大報(bào)告指出:“中國到2020年衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)是人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)?！?/p>

醫(yī)院作為衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分,對社會承擔(dān)的責(zé)任,是指醫(yī)院在獲取自身生存和發(fā)展的同時(shí),面對整個(gè)社會和人類的健康需要,為確保社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù),維護(hù)國家、人民的健康利益所必須承擔(dān)的義務(wù)。醫(yī)院社會責(zé)任反映的是醫(yī)院與社會之間關(guān)系(醫(yī)社關(guān)系)的一種責(zé)任。從對“醫(yī)社關(guān)系”的結(jié)構(gòu)形態(tài)的認(rèn)識,形成了醫(yī)院對國家的責(zé)任、醫(yī)院對社會的責(zé)任、醫(yī)院對就醫(yī)群眾的責(zé)任和醫(yī)院對內(nèi)部職工的責(zé)任等;從對“醫(yī)社關(guān)系”作用特點(diǎn)的認(rèn)識,形成了醫(yī)院擴(kuò)大社區(qū)預(yù)防和指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的責(zé)任,以及醫(yī)院現(xiàn)場急救和治療的責(zé)任,醫(yī)院環(huán)境管理達(dá)標(biāo)的責(zé)任等;從對“醫(yī)社關(guān)系”本質(zhì)特征的認(rèn)識,將醫(yī)院社會責(zé)任分為經(jīng)濟(jì)責(zé)任、法律責(zé)任、道德責(zé)任等[1]。對于各級各類公立醫(yī)院的具體責(zé)任都有明確的規(guī)定[2]。

3 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理,提升醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任能力

多年的改革實(shí)踐證明,只追求經(jīng)濟(jì)效益最終會走向死局,信譽(yù)的缺失會給醫(yī)院帶來嚴(yán)重的負(fù)面影響。如果醫(yī)院不注重自身的成長和發(fā)展,不但不能承擔(dān)社會責(zé)任,反而會成為社會的負(fù)擔(dān),浪費(fèi)社會資源。也就是說醫(yī)院承擔(dān)社會責(zé)任的落腳點(diǎn)和基石,必須是自身有承擔(dān)的能力。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)是高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的行業(yè),其服務(wù)對象的特殊性決定了現(xiàn)代醫(yī)院的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)無處不在,醫(yī)院任何活動(dòng)都將會帶來相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),它貫穿醫(yī)院經(jīng)營的全過程,涉及法律、金融、衛(wèi)生資源及其配置、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療環(huán)境、策略、傳統(tǒng)、文化等各個(gè)方面。醫(yī)院開展和加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理的必要性:(1)現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)社會對醫(yī)院管理提出了新的、更高的要求;(2)國家醫(yī)改把醫(yī)院參與醫(yī)療市場競爭推向一個(gè)新階段;(3)加入WTO對國內(nèi)醫(yī)院產(chǎn)生新沖擊;(4)科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展對醫(yī)療人才培養(yǎng)提出了新挑戰(zhàn);(5)涉醫(yī)立法新形勢為醫(yī)院提出了新課題;(6)大量投資資金進(jìn)入醫(yī)療市場對醫(yī)院帶來新沖擊。面對新形勢,如何掌握風(fēng)險(xiǎn),駕馭風(fēng)險(xiǎn),把握未來,提升醫(yī)院品質(zhì),實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展,是現(xiàn)代醫(yī)院管理者應(yīng)引起高度關(guān)注和重視的課題。醫(yī)院只有加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理,才能提升自身承擔(dān)社會責(zé)任的能力。

4 醫(yī)院加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理的主要措施

4.1 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)教育,不斷強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識 為保證醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度真正實(shí)施,要不斷對醫(yī)院及職員進(jìn)行教育,提供咨詢服務(wù),讓所有職員都明白接受新制度的理論根據(jù)與效益,以便在推進(jìn)過程中得到職員的支持。

4.2 建立健全現(xiàn)代醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理組織結(jié)構(gòu)體系 組織結(jié)構(gòu)可分為4個(gè)層次:決策層、管理層、操作層和執(zhí)行層[3]。要建立專門的風(fēng)險(xiǎn)管理部門,以保證各層管理效果和管理組織的有效運(yùn)行。

4.3 建立風(fēng)險(xiǎn)識別和評估框架 要管理風(fēng)險(xiǎn),首先要識別出醫(yī)院面對的各種風(fēng)險(xiǎn),列出風(fēng)險(xiǎn)清單,建立風(fēng)險(xiǎn)識別模型。并對各種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行發(fā)生可能性、發(fā)生后產(chǎn)生影響的程度和可控性進(jìn)行評估,便于為采取不同的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略提供依據(jù)。

4.4 建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制 主要是對醫(yī)院面對的各種風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施動(dòng)態(tài)檢測[4],對發(fā)生可能性、發(fā)生后產(chǎn)生影響的程度和可控性進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估,為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控提供依據(jù)。

4.5 建立健全內(nèi)部控制和審核體系 內(nèi)部控制和審核對于營運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和控制至關(guān)重要,通過控制環(huán)境、授權(quán)、確認(rèn)、批準(zhǔn)、復(fù)核以及信息交流、監(jiān)督檢查等活動(dòng),有利于醫(yī)院加強(qiáng)經(jīng)營管理,有利于降低醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)[5]。由于內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)特地位,使其能夠發(fā)揮在風(fēng)險(xiǎn)管理控制及幫助、指導(dǎo)等方面的作用,其風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告能引起高層管理層的重視,并且通過多角度全方位地對醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估,協(xié)助管理部門努力降低風(fēng)險(xiǎn)水平,確保醫(yī)院健康發(fā)展。

4.6 正確選擇風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略 風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對的策略主要有風(fēng)險(xiǎn)回避、風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移、風(fēng)險(xiǎn)減輕和風(fēng)險(xiǎn)自留。在風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)警基礎(chǔ)上,根據(jù)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)偏好和風(fēng)險(xiǎn)容忍度對不同的風(fēng)險(xiǎn)選擇不同的應(yīng)對策略。

4.7 進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理效果評價(jià) 醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理部門要對風(fēng)險(xiǎn)管理手段進(jìn)行成本-效益和適用性分析、檢查、評估、修正和總結(jié),提高風(fēng)險(xiǎn)管理能力,為下一循環(huán)周期提供依據(jù)。

2003年SARS發(fā)生以后,小湯山醫(yī)院51 d抽調(diào)醫(yī)院骨干履行社會責(zé)任,迅速控制疫情。之后國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理,其應(yīng)對各種風(fēng)險(xiǎn)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力得到極大提升。5.12四川汶川地震中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在第一時(shí)間組織醫(yī)療隊(duì)、第一時(shí)間到達(dá)地震中心,高效、快速展開醫(yī)療救治和衛(wèi)生防疫工作,就是其承擔(dān)社會責(zé)任的能力得到加強(qiáng)的有力體現(xiàn)?！叭鼓谭邸笔录?各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極反應(yīng),組織力量配合為嬰幼兒提供診療,也很好地承擔(dān)了社會責(zé)任。

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