張 濤，劉貴超

（河南省南陽市骨科醫(yī)院，河南南陽 473000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是引起腰腿痛的常見病、多發(fā)病，臨床分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療的方法主要有牽引、熏蒸、藥物、理療、針灸推拿等，均有一定的療效，但其療效持續(xù)時間短，容易復(fù)發(fā)。微創(chuàng)介入治療是我院2007年引進(jìn)的新技術(shù)。2007年9月～2010年1月我院收治的320例患者，均采用臭氧和（或）膠原酶化學(xué)溶解術(shù)聯(lián)合治療，與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有微創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)、恢復(fù)快的優(yōu)點，且不干擾椎管內(nèi)正常結(jié)構(gòu)，也不影響脊柱穩(wěn)定性，并發(fā)癥少，療效滿意。現(xiàn)將統(tǒng)計的320例患者報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

320例患者中，男性212例，女性108例；年齡最大65歲，最小25歲，平均43.5歲；病程1個月～5年；其中，140例為多間隙病變，其余為單間隙病變；纖維環(huán)完整型210例，纖維環(huán)破裂型110例，所選病例均有典型的LDH的臨床癥狀和體征，符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并有CT或MRI影像學(xué)的相應(yīng)改變，對非手術(shù)治療效果欠佳者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①身體無重大疾病，身體整體狀況良好的患者；②有條件進(jìn)行隨訪的患者；③符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有重大疾病，身體整體狀況較差者;②交通信息條件不便于隨訪者;③合并腰脊柱滑脫、腰椎結(jié)核、強直性脊柱炎、腫瘤、腰椎壓縮性骨折者。

1.2 治療方法

術(shù)前30 min靜推50%葡萄糖20 ml+地塞米松5 mg，纖維環(huán)完整型（膨出型）盤內(nèi)注射臭氧；纖維環(huán)破裂型（突出型或脫出型）盤內(nèi)注射臭氧加盤外注射膠原酶。

1.2.1 臭氧盤內(nèi)注射 患者俯臥于CT檢查床上，穿刺途徑從側(cè)后方經(jīng)“安全三角區(qū)”進(jìn)入椎間盤。CT掃描后確定病變椎間隙，記錄進(jìn)針深度及夾角、旁開距離、機架傾角，在體表測量出進(jìn)針點后消毒、鋪巾、局麻，根據(jù)已測出的進(jìn)針夾角、機架傾角及進(jìn)針深度，用7號長12 cm短斜面穿刺針緩慢輕柔地準(zhǔn)確刺入椎間盤內(nèi)，若在進(jìn)針深度范圍內(nèi)有一種輕微空虛感說明已刺準(zhǔn)靶點，可以CT掃描核準(zhǔn)；若進(jìn)針途中有梗阻感，可適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針角度，若不能正常進(jìn)入可行CT掃描核實針尖位置，然后逐步調(diào)整進(jìn)針方向。CT掃描核實針尖位于靶點后，用5 ml針管抽取已調(diào)整好的濃度為60%的臭氧30 ml緩慢推注到椎間盤內(nèi)。推注過程中患者可能有困脹感覺，推注是否順利取決于患者年齡及身體素質(zhì)，要耐心輕柔推注。臭氧注入椎間盤后，即行CT掃描，觀察椎間盤內(nèi)氣體存留情況，并根據(jù)掃描影像把椎間盤分為2型：①纖維環(huán)完整型；②纖維環(huán)破裂型；根據(jù)分型選擇是否合并膠原酶治療。纖維環(huán)完整型行單獨注射60%臭氧30 ml即可；纖維環(huán)破裂型另需于椎間盤髓核突出處（硬脊膜前外間隙）注射膠原酶600 U。

1.2.2 膠原酶盤外注射 用7號長12 cm短斜面穿刺針，從患側(cè)病變椎間隙中點旁開0.5～0.8 cm小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)進(jìn)針，突破黃韌帶時落空感明顯，CT掃描證實針尖達(dá)硬膜外腔側(cè)隱窩處，注氣無阻力，回吸無血液和腦脊液，注入造影劑歐內(nèi)派克2 ml，確定位置后注入2%利多卡因的試驗量，觀察10 min無脊麻現(xiàn)象及其他不良反應(yīng)，即可將膠原酶600～1200 U融于2 ml生理鹽水，緩慢注入突出物內(nèi)或（和）突出物表面；L3～4間隙或硬膜囊橫徑大于小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距者，為避免損傷硬膜囊可從椎間孔外口進(jìn)針穿刺注射即可。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者絕對臥床24 h，住院觀察4～6 d，抗生素治療3 d，預(yù)防感染；術(shù)后6個月避免重體力勞動。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

療效評定根據(jù)改良的Macnab標(biāo)準(zhǔn)[2]評定：優(yōu)，疼痛消失，無運動功能受限，恢復(fù)正常工作和活動；良，偶有疼痛，能做輕工作；可，有些改善，仍有疼痛，不能工作；差，有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)治療。

2 結(jié)果

纖維環(huán)完整型行單純臭氧注射效果良好，纖維環(huán)破裂型需臭氧合并膠原酶治療才能取得良好效果。經(jīng)過6個月跟蹤隨訪，療效評定按照改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)[1]評定：優(yōu)172例，良104例，可32例，差12例，總有效率為96.25%。所有患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)及神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥。

3 討論

腰椎間盤突出癥是因為椎間盤變性、髓核突出刺激壓迫神經(jīng)根及脊髓血管所導(dǎo)致的一系列癥狀，突出的髓核壓迫周圍的軟組織和神經(jīng)根，引起軟組織水腫，促使炎癥介質(zhì)釋放，可產(chǎn)生無菌性炎癥?；颊咭蚤L期反復(fù)腰腿痛為特征。臭氧治療椎間盤突出癥在國內(nèi)外已得到了廣泛應(yīng)用，我院在全市首家開展了此項技術(shù)，并加用膠原酶溶解術(shù)，取得了良好療效。臭氧是一種強氧化劑，半衰期為20 min，注入椎間盤后，很快分解為O2和O-，殘留的O-又可相互合成O2[3]。臭氧具有極強的氧化能力，注入突出的椎間盤內(nèi)可以氧化分解髓核組織內(nèi)的蛋白多糖使髓核滲透壓降低，水分丟失，分解產(chǎn)物被吸收，導(dǎo)致突出物發(fā)生萎縮甚至消失，從而消除或減輕神經(jīng)根的壓迫，改善神經(jīng)根的無菌性炎癥，使癥狀得以緩解；而臭氧要達(dá)到良好的效果，除了臭氧的濃度適當(dāng)外，還必須有足夠的接觸面積及接觸時間，這樣才能使臭氧發(fā)揮應(yīng)有的作用。本研究觀察到，椎間盤纖維環(huán)破裂后臭氧椎間盤內(nèi)存留時間不足，接觸面積很小，這時繼續(xù)注入大量臭氧將難以發(fā)揮應(yīng)有的效果，反而致臭氧流入其他組織間隙內(nèi)，增加手術(shù)的危險性。所以僅注射60%的臭氧30 ml即可。膠原酶是一種膠原蛋白水解酶，它可選擇性地溶解髓核和纖維環(huán)中的膠原蛋白，解除對脊神經(jīng)根的擠壓，但不損傷其他蛋白質(zhì)及神經(jīng)[4]。借助注射到達(dá)、積聚在椎間盤的病變部位，通過對突出物（主要成分是膠原蛋白）水解后吸收減壓達(dá)到治療目的。臭氧消融和膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療效果的關(guān)鍵是臭氧對盤內(nèi)髓核的充分氧化，膠原酶對突出物的充分溶解；而CT定位導(dǎo)向是精確穿刺的基本保證，避免損傷硬膜囊及神經(jīng)根。纖維環(huán)破裂型可盤內(nèi)注射臭氧聯(lián)合盤外注射膠原酶化學(xué)溶解，臭氧快速降低盤內(nèi)壓力以及發(fā)揮其抗感染、鎮(zhèn)痛作用，膠原酶盤外溶解突出的髓核和纖維環(huán)中的膠原蛋白，充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢，增強了治療的針對性和互補性，提高了腰椎間盤突出癥治療的整體療效，是目前公認(rèn)的既免除開刀又具有良好效果的治療方法。

[1]胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:362.

[2]Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of nerve root involvement in sixty eight patients[J].J Bone Joint Surg(Am),1971,53:891-892.

[3]俞志堅,何曉峰,李彥豪.醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2004,20:598-600.

[4]黃桂明,郭健,張瑞桃,等.膠原酶臭氧聯(lián)合注射治療腰椎間盤突出癥246例療效分析[J].頸腰痛雜志,2008,2(29):143-144.