覃一玨，覃光地，楊嘉珍，陳 希，李云燕，張大國，唐阿方

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣西南寧 530021）

腰椎間盤突出癥是骨傷科臨床常見病、多發(fā)病，治療上有手術和非手術兩種選擇，絕大部分腰椎間盤突出的患者，可以通過非手術治療使癥狀緩解或消失而恢復正常的工作與生活。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，治療方法越來越多，常用的保守治療方法有臥床休息、牽引、推拿、針灸、封閉、中西藥內服外敷等。我科自2003年以來開展骶管注射加羊腸線穴位埋線法治療腰椎間盤突出癥，取得了滿意療效，現(xiàn)將研究結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究組160例病例均為2006年5月～2009年9月我科住院及門診患者，將其隨機分為兩組。治療組80例中，男45例，女35例；年齡20～60歲，平均42歲；病程最短1周，最長6年；其中膨出43例，突出36例，Schmoril結節(jié)者1例；側方突出者44例，中央型25例，中央伴側方突出者11例；突出部位為 L5S1節(jié)段突出者 25 例，L4～5節(jié)段者 30 例，L4～5、L5Sl節(jié)段者16 例，L3～4、L4～5節(jié)段者 5 例，L3～4、L5Sl節(jié)段者 4例。 對照組 80例中，男47例，女33例；年齡22～58歲，平均41歲；病程最短1周，最長8年；其中膨出46例，突出34例，Schmoril結節(jié)者1例；側方突出者46例，中央型23例，中央伴側方突出者11例；突出部位為L5S1節(jié)段突出者 26例，L4～5節(jié)段者 32 例，L4～5、L5Sl節(jié)段者 15 例，L3～4、L4～5節(jié)段者 4 例，L3～4、L5S1節(jié)段者 3例。兩組病例一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準

參照1994年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]制訂的診斷要點。①腰骶部疼痛，下肢呈典型的坐骨神經分布區(qū)域性疼痛；②坐骨神經分布區(qū)域的皮膚感覺異常；③腰椎棘突旁有深壓痛，并向患側下肢放射；④直腿抬高試驗陽性，腹壓增加時疼痛加劇，臥床休息后減輕；⑤經CT或MRI證實。

1.2.2 納入標準

①確診為腰椎間盤突出癥的患者；②X線片示無椎管狹窄或嚴重骨質增生；③無異體蛋白過敏者；④能遵照醫(yī)囑治療者。

1.2.3 排除標準

①脊柱旁軟組織損傷；②梨狀肌綜合征；③腰結核，脊柱或椎管內腫瘤；④脊柱炎，椎體滑出，小關節(jié)紊亂；⑤內臟反射性及血管性腰腿痛；⑥伴有其他嚴重疾病者；⑦嚴重中央型腰椎間盤脫出者，有明顯馬尾神經壓迫癥狀者，有手術指征者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組的藥物器械組成及治療方法

1.3.1.1 骶管注射 ①2%利多卡因5 ml+曲安奈得40 mg（意大利）溶于0.9%NaCl 4 ml；②維生素B12注射液1500 U溶于0.9%NaCl7ml；③玻璃酸酶針1500U溶于0.9%NaCl10ml；④亞甲藍注射液0.1 ml溶于0.9%NaCl 10 ml。操作方法：患者取俯臥位，下腹部墊一薄枕，骶尾部行常規(guī)消毒，戴無菌手套后食指摸清骶裂孔陷處，注射器針頭與脊柱縱軸呈適當角度進針（一般男性45°，女性30°），有突破感后回抽無血時，依次緩緩推入上述藥物。注射過程中觀察患者有無頭昏、頭痛，以患者自覺腰骶或腿部發(fā)脹微麻為度。注射完成后囑患者俯臥位30 min，1次/周，1次為1個療程，一般注射2次，必要時1周后再注射1次。

1.3.1.2 穴位埋線 以用12-0腰椎穿刺針作針芯，將0-0醫(yī)用羊腸線（上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品有限公司）剪成約1 cm長的數段，浸泡香丹注射液浸泡30 d，然后75%醫(yī)用酒精浸泡30 d備用。取穴：主穴取阿是穴、患椎及上下各一節(jié)夾脊穴。配穴：疼痛沿下肢外側循行，配環(huán)跳、風市、陽陵泉、足三里、陽交，疼痛沿下肢后面循行，配秩邊、殷門、委中、昆侖穴；下肢外側、后面均疼痛，上述穴位均加配。埋線操作：患者俯臥位或側臥位；醫(yī)者選準穴位，局部皮膚常規(guī)消毒，鋪一次性洞巾，用無菌鑷子攝取一段待用的羊腸線，放入針頭的前端，后接針芯；將針頭快速刺入穴位的肌層，稍做提插，患者有針感時，將針芯向前推進，邊推針芯，邊退針管，把羊腸線埋入穴位中；用棉球按壓針孔片刻，檢查無出血后貼上創(chuàng)可貼，以防針孔感染。囑3 d不洗澡。每周埋線1次，3次為1個療程。

1.3.2 對照組的藥物器械組成及治療方法

1.3.2.1 牽引采用廣州市羊城醫(yī)療器械公司生產的TAT-ⅡE型微電腦牽引床，患者仰臥，采用骨盆牽引，開始牽引力為體重的1/3～1/4，一般為21 kg，之后每天加1 kg，以患者舒適耐受為度。自動牽引15 s后休息90 s，共持續(xù)30 min，每天1次，1周為1個療程，共3個療程。

1.3.2.2 推拿 患者臥位，分別用滾法和掌揉法放松患者腰部肌肉，再在椎間盤突出之相應椎間隙旁用雙手拇指疊加點穴，再用拇指揉法，點揉相應節(jié)段夾脊穴和椎旁肌，然后以拍法循太陽經自L1拍向骶部數次，最后讓患者側臥，行腰椎側扳手法，左右各1次，手法結束。每天1次，1周為1個療程，共3個療程。

1.3.2.3 中藥治療 獨活寄生湯加減。藥用獨活12 g、桑寄生15 g、當歸 12 g、杜仲 12 g、蜈蚣 3 條、延胡索 l5 g、牛膝 12 g、桃仁 9 g、紅花6 g、白芍18 g、黃芪15 g、甘草6 g。 每天1劑，水煎取汁300 ml，早晚分2次服，1周為1個療程，共3個療程。

1.4 療效判斷標準

腰腿痛的綜合評分方法參考日本骨科學會腰痛疾病療效評定（JOA）標準[2]，于治療前后分別進行自覺癥狀、體征、日常生活、膀胱功能評分，總分29分，分值越高療效越佳。

療效評價參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]腰椎間盤突出癥的療效標準。治愈：臨床癥狀、體征消失，恢復原工作。顯效：腰腿痛消失，直腿抬高50°～70°以上。有效：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善。無效：治療前后癥狀、體征無明顯改善。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件包，采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療前后JOA評分比較

見表1。由表1可知，兩組治療后與治療前比較，均有非常顯著性差異（均P＜0.01），治療后治療組與對照組比較，有顯著性差異（P＜0.05）。說明兩組都有治療效果，且治療組效果更好。

表1 兩組治療前后JOA評分比較（分）Tab.1 Comparison of JOA score before and after treatment(score)

2.2 兩組臨床療效比較

見表2。由表2可知，治療組總有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（例）Tab.2 Comparison of clinical efficacy in two groups(case)

3 討論

腰椎間盤突出癥是因多種因素刺激導致纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激或壓迫神經根，使局部缺血、炎癥、神經根水腫，繼而引起以腰痛、下肢坐骨神經放射痛等癥狀為特征的腰腿痛疾病[3]。祖國醫(yī)學認為，腰椎間盤突出癥屬“腰痛”、“痹癥”范疇，多因外傷跌仆，內傷肝腎，外受風寒濕邪阻滯督脈不通所引起足太陽膀胱經或伴足少陽膽經經氣運行失調所致的各種癥狀。根據“經脈所過，主治所及”的原則，結合臨床實踐，將羊腸線埋入相應的穴位。穴位埋線療法以針灸理論為依據，在留針和埋針的作用機制基礎上發(fā)展而成，是一種獨特的針灸療法。選擇一定型號的羊腸線，根據需要有選擇地埋入穴位，最初機械性地刺激穴位，產生針灸效應。隨著羊腸線的分解、液化吸收，對穴位產生持久的溫和的良性刺激作用，此過程中增加了粘連瘢痕病灶部位的血管床，增大血流量，改善了局部血液循環(huán)，達到消除瘢痕粘連的目的；同時刺激機體產生一系列復雜的生化反應，調整了機體抗病能力，具有激發(fā)經氣運行，舒經活絡，調節(jié)氣血營衛(wèi)，再達新的平衡和生理正常。

早期國外大量的臨床實踐表明骶管注射療法治療腰椎間盤突出癥是一種安全、快速、有效的方法，有效率為55%～80%[4]。研究認為，骶管注射療法是將藥物通過骶管注射到硬膜外腔，直接作用于神經根和脊髓，促進局部炎癥物質的吸收，改善血液循環(huán)，起到消除炎癥的作用；在短時間內將大量液體注入骶管內形成一定壓力，并沿神經走向蔓延，自下而上逐漸向神經根進行沖擊，對粘連部分進行鈍性剝離。因此，骶管注射療法對腰椎間盤突出而引起的神經根或根外神經干的壓迫、粘連起到了分離作用，從而達到消除疼痛的目的。同時骶管中的液體松解效應可通過硬膜外腔向椎間孔方向擴散，松解粘連，改善微循環(huán)，減輕細胞損傷。骶管注射配制液中的曲安奈得可抑制局部的無菌性炎癥反應，具有抗感染、消腫作用；利多卡因可減輕疼痛，解除肌肉痙攣；維生素B12可營養(yǎng)并促進神經的修復；玻璃酸酶為藥物滲透劑，能促進藥物的吸收，促進局部水腫或血腫消散；亞甲藍注射液影響細胞內脂質的代謝，而起到神經阻滯的作用，并作用于神經末梢，損害神經的髓質，因此有止痛作用。骶管注射療法能迅速緩解癥狀，加上穴位埋線長時效治療特點，促使病變得以更完善的自我修復，鞏固和維持了骶管療法的治療效果。

隨著對骶管注射療法的進一步研究和探索，目前開展有諸如骶管注射聯(lián)合中藥內服或外敷、骶管注射聯(lián)合手法或牽引、骶管注射聯(lián)合銀質針或小針刀等治療方法，相關的臨床報道均能取得較滿意療效[5-8]，可見在治療腰椎間盤突出癥上，中西醫(yī)結合療法有極大的優(yōu)勢。若能因腰腿痛的類型，因人、因生理結構和耐受程度而異選擇具體的聯(lián)合治療方法及骶管注射用藥的劑量、配伍、濃度、注藥速度，預計在臨床上會取得更滿意的療效。

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[3]胥少汀,葛寶豐.實用骨科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:1691-1692.

[4]Wiese SW,Tomas N,Defer HL,et al.A study of computerassistea tomography:the incidence of positive CAT scans in asytomatic group of patients[J].Spine,1984,9:547-551.

[5]李進京,柴巍巍,張建福.骶管注射結合獨活寄生湯加味治療腰椎間盤突出癥[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代化遠程教育,2009,(9):113-114.

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[7]丁旭杰.骶管注射加手法治療腰椎間盤突出癥[J].臨床醫(yī)學,2009,29(4):38.

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