高祥英

（遼寧省本溪市本鋼總醫(yī)院放射科，遼寧本溪 117000）

急性梗阻性自發(fā)性尿外滲是急性尿路梗阻后引起的尿液外滲于腎包膜下及腹膜后，如進(jìn)一步發(fā)展，外滲的尿液對腹膜將產(chǎn)生化學(xué)性刺激，使其通透性增加，尿液滲入腹腔，導(dǎo)致尿性腹膜炎、腹腔積液等并發(fā)癥。如未及時診斷及治療，后果嚴(yán)重。我科2009年1～7月在CTU確診3例患者，經(jīng)及時治療均已出院?，F(xiàn)將其CTU影像診斷方法及治療體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

例1，男，76歲，3 d前無明顯誘因突發(fā)右側(cè)腰腹部絞痛，向同側(cè)腰腹部放射，不發(fā)燒，未經(jīng)治療疼痛自行緩解，3 d來上述癥狀反復(fù)發(fā)作，1 d前發(fā)燒，T 38.8℃，來我院就診。彩超示右腎積水。

例2，女，47歲，2 d前吃燒烤后3 h感左側(cè)腰腹部劇烈疼痛，為持續(xù)性絞痛，伴惡心，未吐，無尿頻、尿急、血尿。彩超示左腎積水。

例3，男，81歲，5 d前無誘因自覺左側(cè)腹痛，向左腰部放散，疼痛呈陣發(fā)性脹痛，無惡心及嘔吐，無尿頻、尿急、尿痛，無腹瀉及發(fā)熱，近4 d未大便，高血壓10年，門診行X線檢查：腸脹氣，不除外不全腸梗阻。超聲示：左腎積水，左輸尿管上段擴(kuò)張，門診以“左輸尿管上段結(jié)石？”收入院。

1.2 方法

采用西門子16層螺旋機(jī)（MSCT），做CTU檢查，先平掃后，再用高壓注射器團(tuán)注造影劑。采用歐乃派克，規(guī)格350 mg/ml，100 ml，速度3.3 ml/s。重組層厚2 mm，然后用薄層多平面重建（MPR）、薄層最大密度投影法（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）和表面陰影遮蓋法（SSD）進(jìn)行重建。范圍包括腎臟、輸尿管、膀胱。行平掃、增強及多期延遲掃描，患者取仰臥位，層厚10 mm，連續(xù)掃描條件為120 kV，160 mA。

2 結(jié)果

例1 CTU所見：右腎輪廓規(guī)整，邊緣模糊，右腎排泄延遲，延遲掃描30 min后見右側(cè)腎周、右側(cè)輸尿管周圍及右側(cè)腹膜后不規(guī)則造影劑影，周圍脂肪模糊，右側(cè)輸尿管與膀胱入口處可見一斑點狀高密度灶，多期增強掃描未見強化，CT值208.0 Hu。診斷：右側(cè)輸尿管與膀胱入口處結(jié)石；考慮右側(cè)尿液外滲，右側(cè)腎周及腹膜后炎癥。患者行右腎造瘺及右側(cè)腎周引流術(shù)。術(shù)中所見：切開腎周筋膜，發(fā)現(xiàn)右腎周圍尿液滲出，右腎輕度腫大，右側(cè)腎周炎癥改變，腹膜后尿外滲炎癥改變。術(shù)中診斷：①右腎積水、右輸尿管結(jié)石；②右腎尿外滲，右腎周圍及腹膜后炎癥。

例2 CTU所見：左腎盂積水，左輸尿管擴(kuò)張，延遲掃描后見造影劑外滲。患者行左輸尿管雙“J”管植入術(shù)。術(shù)中所見：患者取截石位，尿道內(nèi)注入潤滑劑及局麻藥物后，置入膀胱鏡，雙側(cè)輸尿管開口清晰，逆行左輸尿管雙“J”管置入，F(xiàn)7雙“J”管置入約3 cm即受阻，改為F6雙“J”管順利置入，退出導(dǎo)鏡及推進(jìn)器，見雙“J”管位置滿意，留置雙腔導(dǎo)尿管一極。術(shù)中診斷：左腎積水、尿外滲。

例3 CTU所見：左腎盂積水、左側(cè)腎周積液、左輸尿管上段擴(kuò)張，延遲掃描見造影劑外滲?；颊咝凶竽I造瘺術(shù)。術(shù)中所見：逐層切開腎周脂肪囊，見腎周充滿淡黃色泛清尿液，未見腎結(jié)石及腫瘤征象，沿腎背側(cè)穿刺至腎盂，置入造瘺管1枚，留置腎周引流管1枚，逐層縫合。術(shù)中診斷：腎破裂、尿外滲。

3 討論

急性梗阻性自發(fā)性尿外滲是泌尿外科常見病之一，文獻(xiàn)報道其原發(fā)病因有尿路結(jié)石、腎盂輸尿管連接部梗阻、尿路內(nèi)外腫瘤堵塞和壓迫、腹膜后纖維化、前列腺增生、包莖、輸尿管息肉、腎下垂輸尿管扭轉(zhuǎn)、妊娠等[1-3]，以尿路梗阻為主要原因，結(jié)石最為常見。本組3例患者，1例為結(jié)石引起。Schwartz等[4]認(rèn)為應(yīng)根據(jù)以下3點診斷本?。孩贌o外傷史，近期輸尿管內(nèi)外無手術(shù)和器械操作；②腎臟無破壞性病灶；③輸尿管無外加壓迫并除外結(jié)石壓迫性壞死。當(dāng)尿路梗阻時，尿液從腎臟、輸尿管排出受阻，造成梗阻部位以上的輸尿管及腎積水，由于腎盂、輸尿管腔內(nèi)的壓力不斷升高，使尿液一方面通過腎小管、靜脈及淋巴管反流，另一方面則主要在腎竇內(nèi)通過腎盂、腎盞與腎實質(zhì)間的腔隙以及擴(kuò)張的腎盂、輸尿管壁外滲到腎外，大量尿液外滲導(dǎo)致彌漫性腹膜炎。據(jù)報道，先天性腎盂輸尿管連接部狹窄是上尿路梗阻的又一常見原因之一，多見于青少年，該病中管壁肌發(fā)育異常，肌束層次改變是其首要的病理因素。正常輸尿管第一狹窄處管徑2 mm，如發(fā)育異常則更為狹小，造成尿液流速緩慢，尿停滯時間過長，尿中致炎因子刺激局部組織，使毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血，組織水腫，加重梗阻，壓力持續(xù)增加，導(dǎo)致尿液滲出，甚至破裂[5]。

本病起病急，臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷至關(guān)重要。本病需與腎周膿腫及腎周積液進(jìn)行鑒別[6-8]。當(dāng)臨床上懷疑為急性梗阻性自發(fā)性尿外滲時，做CTU較直觀，而且診斷明確，本組3例患者均經(jīng)CTU明確診斷，及時治療后均取得滿意效果。在遇到這樣的患者時，要注意患者的癥狀，本組3例患者均有腹部疼痛向腰部放射病史，且在平掃時仔細(xì)觀察，調(diào)節(jié)窗寬，可見輸尿管及腎臟周圍脂肪間隙較模糊，似見條絮狀影，在增強掃描時一定要延遲到一定時間才能不漏掉造影劑外滲這一至關(guān)重要的影像征象。本組3例患者均在延遲30 min后顯示造影劑外滲，得以明確診斷，術(shù)中證實患者尿液外滲均局限在腹膜后，均未造成泛發(fā)性腹膜炎的嚴(yán)重后果。

本病的治療原則為解除尿路梗阻，引流外滲尿液[6]。一旦明確診斷應(yīng)積極處理，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。原發(fā)灶的處理視病因而定。結(jié)石應(yīng)爭取一次摘除，腎盂輸尿管連接部狹窄者應(yīng)施行成形術(shù)。如組織水腫嚴(yán)重、脆弱，成形有困難，可行腎盂輸尿管連接部切開，置支架引流管，不予縫合，用腹膜或大網(wǎng)膜覆蓋，讓其再生修復(fù)。同時還應(yīng)吸凈腹腔尿液，引流外滲尿液。本組3例患者，2例行腎造瘺術(shù)及腎周引流術(shù)，1例行雙“J”管置入術(shù)。

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