張家俊，劉貝貝，陳志軍，汪 盛，王成勇，方習武，李慶文，劉建民

腎臟腫瘤是泌尿外科占第二位的腫瘤 ，其中絕大部分是惡性的，主要治療方法是根治切除術。目前,隨著腹腔鏡技術的迅猛發(fā)展,腹腔鏡腎癌根治術已廣泛應用于臨床。多數(shù)泌尿外科醫(yī)生習慣經(jīng)腹膜后腔入路[1]，該途徑雖然顯露腎蒂較容易，但操作空間狹小,對于右側病變，術中處理右腎靜脈較左側要復雜，一旦處理不當，極易造成右腎靜脈和/或下腔靜脈的損傷，嚴重者可引起大出血，甚至危及生命。我科對右腎腫瘤病人行后腹腔鏡下腫瘤根治術時,在處理右腎靜脈將常用方法作了改進，現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014-2018年收治的右腎腫瘤病人35例,男 23例，女12例，年齡 39～76 歲。術前經(jīng)超聲 、CT(平掃+增強)診斷為右腎腫瘤 ，腫瘤直徑2.5～8.2 cm。臨床分期為T1～2N0M0,術前檢查排除右腎靜脈及下腔靜脈瘤栓,左側腎臟ECT檢查提示功能正常。腎唇附近離斷右腎動脈16例 (A 組) ，下腔靜脈右側壁旁離斷右腎動脈19 例 (B 組) 。

1.2 手術方法 2種手術方法為隨機選擇，且由同一組手術人員操作完成。采用全麻，取左側臥位，升高腰橋，常規(guī)“三孔法”建立后腹膜腔 ，二氧化碳氣體壓力為12 mmHg，超聲刀清除部分腹膜外脂肪后，沿腰肌旁縱行切開腎周筋膜后層，上至膈頂，下至腎下極，注意保護腹膜完整性。于腎周筋膜后層與腎脂肪囊間疏松間隙無血管區(qū)將右腎頓、銳性游離至腎門處,根據(jù)動脈搏動顯露腎動脈及血管鞘 ，打開血管鞘后將右腎動脈游離。A組：盡量向腎門方向游離右腎動脈至腎唇附近，于此處將右腎動脈主干用3個Hem-lok夾閉并離斷，近心斷端留2個或3個Hem-lok，遠心端1個(見圖1)。 B組：向下腔靜脈右側壁旁游離右腎動脈，于此處將右腎動脈主干同法用3個Hem-lok夾閉并離斷(見圖2)。然后2組操作均繼續(xù)游離出右腎靜脈用Hem-lok夾閉并離斷，繼續(xù)在脂肪囊外游離腎臟腹側、上下極(對于腫瘤位于腎臟中、上極者同時切除右腎上腺)，最后于髂血管分叉處離斷右輸尿管，創(chuàng)面止血，腹膜后置橡皮引流管，取出患腎，術畢。

1．3 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗。

2 結果

35例手術均在后腹腔鏡下順利完成,無中轉開放手術。術中曾1例右腎靜脈超寬病人，其寬度約是規(guī)格為2.5 cm×1.0 cm的Hem-lok夾的2倍(見圖3)，術中在充分顯露右腎靜脈匯入下腔靜脈兩個角后，在腹腔鏡下先用絲線結扎使其縮窄后用Hem-lok完全夾閉(見圖4)。

2組各出現(xiàn)3例主操作孔側小切口延遲愈合，考慮為曲卡引起的皮膚、皮下組織挫傷所致，通過加強換藥而恢復，術后4周復查血常規(guī)、血生化常規(guī)皆無明顯異常。A組手術時間、術中出血量及術后拔管時間均少于B組(P<0.01)(見表1)。

表1 2組各項觀察指標比較

3 討論

根治性腎切除是治療腎腫瘤的有效方法[2-3]。隨著微創(chuàng)技術的快速發(fā)展,腹腔鏡腎癌根治術越來越被病人所接受，絕大部分腎腫瘤都可以在腹腔鏡下完成[4]，并成為了治療T1期腎腫瘤的標準術式[5]。

腹腔鏡腎腫瘤根治術根據(jù)手術入路可分為經(jīng)腹腔入路和經(jīng)后腹腔入路，兩種手術方式各有優(yōu)缺點[6]。經(jīng)腹腔入路操作空間大，對于腫瘤較大者處理相對容易些[7]，但術中需要反復牽拉腸管，既延長了手術時間又干擾了腹腔，還必須在腎靜脈后上方處理腎動脈，加大了操作難度[8]；經(jīng)后腹腔入路操作空間相對狹小 ，對于肥胖、腫瘤較大或瘤體外凸于腎門處的病人處理起來比較困難 ，但對腹腔干擾小，處理腎動脈相對容易[9-10]。

在經(jīng)后腹腔入路行腎臟腫瘤根治術時，由于右腎靜脈較左腎靜脈短，平均長度僅為2.75 cm[11]。有時因為病人肥胖、瘤體較大或瘤體位于腎門部，右腎靜脈越發(fā)顯得短，與左腎手術相比處理起來有時要復雜得多，甚至稍有不慎可能會產(chǎn)生嚴重的后果，所以在處理右腎靜脈時掌握一定的技巧顯得尤為重要。

在行后腹腔鏡下右腎腫瘤根治切除時，一種常用的方法是：沿著下腔靜脈右側壁游離至右腎動脈從其后面穿出，于此處將右腎動脈主干向遠心端游離2～3 cm后用Hem-lok夾閉并離斷。此時右腎動脈遠心端殘段與其前下方之右腎靜脈間尚未游離，需繼續(xù)向遠心端游離才能顯露出右腎靜脈,而且過長的右腎動脈遠心端殘段成為處理右腎靜脈的一個障礙，往往會遮擋視野使術者處理右腎靜脈特別是在游離其上緣時感覺比較困難。我們的體會是：右腎動脈遠心端殘段往往把其前下方之右腎靜脈遮擋，形成“一葉障目”，對于腎門附近脂肪多或瘤體從腎門處凸出者更是明顯，使右腎靜脈顯露變得十分困難，常常會造成右腎靜脈和下腔靜脈之間解剖不清，在用Hem-lok夾閉右腎靜脈時時可能會誤傷下腔靜脈側壁或顯露困難時用力牽拉會導致右腎靜脈匯入下腔靜脈處上下角撕裂引起大出血，甚至把下腔靜脈誤認為右腎靜脈進行結扎離斷導致非常嚴重的后果[12]。

本課題組在術中進行了如下改進：根據(jù)右腎動脈搏動位置，盡量向腎唇附近游離出2～3 cm右腎動脈主干并離斷。此時，在二氧化碳氣體壓力作用下，右腎動脈遠心端殘段隨著右腎被進一步推向腹內(nèi)側，而且其長度又短，所以不易遮擋術野。原來位于其前下方的右腎靜脈顯露變得容易得多，可以直視下游離出右腎靜脈注入下腔靜脈處之部分下腔靜脈側壁，清楚地顯露出右腎靜脈匯入下腔靜脈的上下兩個角，這樣在用Hem-lok夾閉右腎靜脈時完全可以避免夾閉不全或誤傷下腔靜脈。如果右腎靜脈與下腔靜脈間解剖不清發(fā)生夾閉不全，不但可以導致右腎靜脈壁穿透，還可以撕裂右腎靜脈和下腔靜脈夾角，引起大出血，處理起來特別棘手。如果不能做到直視下操作，對少數(shù)特殊病例，如右腎靜脈過于寬大用常規(guī)方法右腎靜脈根本無法夾閉，如果盲目夾閉，后果不堪設想。

綜上所述，通過改良處理腎蒂血管的方法，使得腹腔鏡右腎腫瘤根治術操作變得便利，節(jié)省了手術時間，減少了手術創(chuàng)傷，降低了手術風險，提高了手術安全性，此種方法值得借鑒。由于受限于樣本量，該改良方法的優(yōu)劣需更多的臨床研究來驗證。