周壽祺
蘇州市衛(wèi)生局 江蘇蘇州 215006
在中央部署與推進(jìn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、形成城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展一體化的進(jìn)程中,發(fā)現(xiàn)新醫(yī)改方案只是提出和實施公共衛(wèi)生服務(wù)均等化,而沒提出要求實施基本醫(yī)療服務(wù)均等化,以致城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務(wù)上存在的差距,與城鄉(xiāng)一體化不相適應(yīng),并與全面實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)相悖。因此,在城鄉(xiāng)一體化和新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中,城鄉(xiāng)居民如何共享基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化,是值得研究的一個問題。
概念關(guān)系到對事物屬性的認(rèn)同、決策的設(shè)計、政策的界定、操作的規(guī)范、評價的標(biāo)準(zhǔn),所以,有必要做點研究。為此,通過檢索文獻(xiàn),學(xué)習(xí)、訪談、研討,分別領(lǐng)會如下。
基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包含基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)兩個方面?;踞t(yī)療服務(wù),國務(wù)院政策研究室、衛(wèi)生部解讀為“是指在一定條件下,財政根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生服務(wù)能力和大多數(shù)人的衛(wèi)生服務(wù)需求,保證向全體居民提供一定水平的、負(fù)擔(dān)得起的成本低、效果好的醫(yī)療服務(wù)?!蓖瑫r提出,它的界定“可以從基本設(shè)施、基本診療技術(shù)、基本用藥和基本費用四個方面考慮”。而且提示,“基本醫(yī)療是一個相對的概念,具有變動性、地域性和階段性”。對公共衛(wèi)生服務(wù)解讀為“公共衛(wèi)生、預(yù)防保健是服務(wù)于整個社會、整個人群的衛(wèi)生工作,包括疾病控制、社會衛(wèi)生監(jiān)督、婦女兒童保健、健康知識教育、愛國衛(wèi)生運動等方面”。[1]
“一體化”顧名思義是化為一體。客觀上,目前的“一體化”,有通過產(chǎn)權(quán)制度改革,資源整合,“化合”為一體的“一體化”,如集團(tuán)性一體化;也有通過法規(guī)或約定,就某些方面或某些項目,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展,“混合” 為一體的“一體化”,其產(chǎn)權(quán)、法人并不變更,如區(qū)域性一體化?!俺青l(xiāng)一體化”是指一定的行政區(qū)域(如集大城市、大農(nóng)村、大庫區(qū)、大山區(qū)和民族地區(qū)于一體的重慶市,國務(wù)院審定為全國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗區(qū)),或 “規(guī)劃區(qū)”(如經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)), 或合作區(qū)域(如長江三角洲)內(nèi)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展。不是追求形態(tài)上的“城鄉(xiāng)一樣化”,而是在制度上形成城鄉(xiāng)共享的機制,改變城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)?!耙?guī)劃區(qū)”是《中華人民共和國城鄉(xiāng)規(guī)劃法》 的專用名詞,“是指城市、鎮(zhèn)和村莊的建成區(qū)以及因城鄉(xiāng)建設(shè)和發(fā)展需要,必須實行規(guī)劃控制的區(qū)域。”其范圍由有關(guān)人民政府“根據(jù)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的需要劃定”。[2]
“均等化”顧名思義是平均、等同,一視同仁。實際上,它體現(xiàn)的是出資人(政府或社會組織)根據(jù)需要和財力,向公眾提供不同項目的公共產(chǎn)品或公共服務(wù)。對同一項目的受益者來說,它的機會、標(biāo)準(zhǔn)和選擇權(quán)是均等的。公共服務(wù)均等化,多數(shù)學(xué)者傾向定義為“政府和社會為確保公民基本生存和發(fā)展權(quán)所提供的均等化公共服務(wù)”,其范圍界定在義務(wù)教育、基本醫(yī)療(衛(wèi)生)、社會文化、就業(yè)和社會保障、基礎(chǔ)設(shè)施五個方面?;踞t(yī)療服務(wù)均等化,首先由國務(wù)院原副總理吳儀在2008年全國工作會議上提出,但直至2009年4月6日中央發(fā)布新一輪醫(yī)改意見沒有就此做出解讀。公共衛(wèi)生服務(wù)均等化,國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室編寫組解讀為:“基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是指全體城鄉(xiāng)居民,無論其性別、年齡、種族、居住地、職業(yè)、收入,都能平等的獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)?!蓖瑫r指出:“從服務(wù)內(nèi)容看,是根據(jù)居民的健康需要和政府的財政承受能力確定的,既有面向人群的公共衛(wèi)生服務(wù),也有面向個體的公共衛(wèi)生服務(wù);均等化并不意味著每個人都必須得到完全相同、沒有任何差異的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。”[3]
黨的十七大報告指出:“科學(xué)發(fā)展觀的核心是以人為本”,堅持以人為本,就是要“以實現(xiàn)人的全面發(fā)展為目標(biāo)”。“健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)”,這個理論已越來越深入人心,為公眾所共識。以人為本,就是要以健康為本,它是體現(xiàn)人權(quán)、生存權(quán)、公平權(quán)的標(biāo)志。農(nóng)村居民應(yīng)與城市居民同樣享有這種權(quán)利。
黨的十七大報告重申十六大確定的全面建設(shè)小康社會的目標(biāo)。為適應(yīng)國內(nèi)外形勢的新變化,“順應(yīng)各族人民過上更好生活的期待”,提出了五個方面的新要求,其中包含“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。這個新要求已列為新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的工作目標(biāo)。“人人享有”理應(yīng)包括城鄉(xiāng)居民共享。
黨的十七大報告明確提出要“形成城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展一體化新格局。”這個新格局正在試點地區(qū)隨著城鄉(xiāng)一體化的推進(jìn)逐步形成,如江蘇省蘇州市的23個先導(dǎo)區(qū)。“一體化的新格局”理應(yīng)包括城鄉(xiāng)居民共享基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度的一體化。
據(jù)《2008年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示,2008年嬰兒死亡率為14.9‰, 其中城市6.5‰ ,農(nóng)村18.4‰;孕產(chǎn)婦死亡率為34.2/10萬,其中城市29.2/10萬,農(nóng)村36.1/10萬;2007年衛(wèi)生總費用11 289.5億元,其中城市占77.5%,農(nóng)村占22.5%;人均衛(wèi)生費用854.4元,其中城市1 480.1元,農(nóng)村348.5元。據(jù)第四次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果,城市與農(nóng)村相比,門診費用給付比例城市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保72.6%,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保33.3%,新農(nóng)合33.5%;住院費用給付金額城市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保66.2%,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保49.2%,新農(nóng)合34.6%。我國城鄉(xiāng)居民的健康狀況、衛(wèi)生支出、醫(yī)保待遇水平存在明顯差異。這種差別主要是城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)形成的,人們期待通過城鄉(xiāng)一體化,實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民共享基本醫(yī)療服務(wù)均等化,逐步縮小這種差別。
“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)” 的目標(biāo)是與1978年世界衛(wèi)生組織提出的“人人享有初級衛(wèi)生保健”目標(biāo)一致的。中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》(以下簡稱《方案》)對這一目標(biāo)做出了相應(yīng)部署。李克強副總理在2009年4月10日國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組工作會議上強調(diào)指出:“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,致力于堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì),把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供,逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這是我國衛(wèi)生事業(yè)從理念到體制的重大創(chuàng)新,是建設(shè)現(xiàn)代國家的必然要求。” 同年7月8日,在領(lǐng)導(dǎo)小組第三次會議上再次強調(diào):“今年是醫(yī)改的起步階段,要按照把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全社會提供的改革方向,著力于?;尽⒆セ鶎?、打基礎(chǔ)、可持續(xù),突出重點,明確措施,確保醫(yī)改取得實質(zhì)性進(jìn)展,使醫(yī)改的成果群眾摸得著、看得見,增強醫(yī)改的信心和決心?!毕蛉裉峁┑墓伯a(chǎn)品——基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),不僅包含公共衛(wèi)生服務(wù)均等化,還應(yīng)包含基本醫(yī)療服務(wù)均等化。
鑒于基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化已納入新醫(yī)改的《意見》和《方案》,衛(wèi)生部等三部委于2009年7月7日聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的意見》(衛(wèi)婦社發(fā)[2009]70號),對工作目標(biāo)、主要任務(wù)、保障措施、組織領(lǐng)導(dǎo),以及國家基本公共服務(wù)項目均已明確,并正在組織實施,為此,以下有利條件和存在問題的分析與政策性建議,側(cè)重在基本醫(yī)療服務(wù)均等化方面。
城鄉(xiāng)居民共享基本醫(yī)療服務(wù)均等化是否可行?通過調(diào)研認(rèn)為,只要充分利用有利條件,化解面臨的問題是可行的,目前已具備以下幾個有利條件。
如前所述,科學(xué)發(fā)展觀,以人為本,健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ),城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)統(tǒng)籌發(fā)展一體化,公共服務(wù)均等化等理論,將極大地支持基本醫(yī)療服務(wù)均等化目標(biāo)的實現(xiàn)。
公共財政理念的確立,由此加大對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的支持力度,如政府承諾2009年至2011年三年內(nèi)將投入8 500億元。2009年7月,財政部等五部委下達(dá)了《關(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見》,對各項投入分別提出了要求,兼顧需方和供方,對基本醫(yī)療保障將逐步提高籌資水平和政府補助標(biāo)準(zhǔn)。這為實施基本醫(yī)療服務(wù)均等化提供了有力的財政支持。
2008年底,全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)到1 999.6萬人,農(nóng)民工參保4 266萬人;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)11 826萬人,新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人數(shù)達(dá)8.15億人,參保率高達(dá)91.5%。國務(wù)院要求,三年內(nèi)城市、農(nóng)村參保率保持在90%以上。這為實施基本醫(yī)療服務(wù)均等化提供了載體。
《2008年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示,2008年全國農(nóng)村34 301個鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)有39 080個衛(wèi)生院,其中97%由政府辦;城市6 524個街道已建4 036個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和20 224個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。這為實施基本醫(yī)療服務(wù)均等化提供了服務(wù)條件。
江蘇省城鄉(xiāng)一體化的試點區(qū)蘇州市制訂的《蘇州城鄉(xiāng)一體化發(fā)展綜合配套改革三年實施計劃》提出,職工基本醫(yī)療保險要實現(xiàn)“五統(tǒng)一”(覆蓋范圍、保障項目、待遇標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療救助、管理制度),農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度要逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度框架的統(tǒng)一。[4]同時,全市7個區(qū)和5個縣級市實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度的實踐,以及山東濰坊,寧夏銀川、固原實施“國民基本衛(wèi)生服務(wù)包”的試點經(jīng)驗[5],為基本醫(yī)療服務(wù)均等化提供了有益的經(jīng)驗。
有的認(rèn)為新醫(yī)改《意見》、《方案》只要求促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化,而沒有要求基本醫(yī)療均等化;也有的認(rèn)為參保的已享有基本醫(yī)療,已體現(xiàn)了均等化;還有的認(rèn)為現(xiàn)階段基本醫(yī)療均等化是做不到的。實際上立足于“大病統(tǒng)籌”、門診費用不予給付的醫(yī)保辦法,是排除了基本醫(yī)療均等化。所以,國務(wù)院《關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排的通知》(國辦函[2009]75號)中強調(diào)提出:“30%的統(tǒng)籌地區(qū)開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌費用試點。三分之一的統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合門診費用統(tǒng)籌得到鞏固改善。”從單一的住院風(fēng)險統(tǒng)籌向住院與門診結(jié)合統(tǒng)籌,是實現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化的必然要求。
學(xué)術(shù)界認(rèn)為,“人人”是指“生存的每一個中國人”。從全國來說,宜界定“國民”,比政治上的人民、法律上的公民更為確切。問題是在某一個行政區(qū)域或“規(guī)劃區(qū)”內(nèi),除戶籍人口可確定為“享有”對象外,流動人口怎么辦?如昆山市陸家鎮(zhèn)戶籍人口2.9萬人,而流動人口達(dá)7.8萬人。一種意見為“兼容”,流動人口中相當(dāng)一部分人既是勞動者,又是納稅人,為屬地的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展同樣做出了貢獻(xiàn);另一種意見為“排除”,因目前衛(wèi)生資源的配置是按戶籍人口確定的,公共衛(wèi)生經(jīng)費也是按戶籍人口核撥的。
“享有”是免費享有,還是低廉享有?基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化,政府明確免費享有。那么,基本醫(yī)療服務(wù)均等化怎么辦?一種意見認(rèn)為免費享有,理屬國民待遇;另一種意見認(rèn)為低廉享有。至于如何界定低廉,還值得研究,如認(rèn)為低廉就是按成本給付或收費,那成本是單指不含工資在內(nèi)的物化成本,還是包含活勞動的價值。
基本醫(yī)療服務(wù)包含哪些內(nèi)容?這是比較復(fù)雜、爭議已久的問題。多數(shù)人認(rèn)為,當(dāng)年界定職工基本醫(yī)療保險的理念:“要使職工在患病時,能得到目前所能提供給他們的、能支付得起的、適宜的治療技術(shù)?!盵5]和由此而制訂的“三個目錄”,以及山東濰坊,寧夏銀川、固原正在實施的1~5級“國民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包”的內(nèi)容,比較可操作。[6]
通過什么路徑實施基本醫(yī)療服務(wù)均等化?有人認(rèn)為,依照基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的路徑,由政府出資,統(tǒng)一服務(wù)項目標(biāo)準(zhǔn),實施全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療服務(wù)均等化。也有人認(rèn)為,政府毋需新增單列補助項目,只要出臺政策,確定基本醫(yī)療服務(wù)均等化的服務(wù)項目內(nèi)容,列入醫(yī)保給付范圍,就能實施。因為,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合政府已有補助(目前每人年前者80元,后者100元)。救助對象個人付費額也由政府支付。職工建立了基本醫(yī)療保險,政府已為政府雇員支付了保險費,企事業(yè)單位也履行了社會責(zé)任,為雇員支付了保險費。所以,在廣覆蓋、普及醫(yī)療保障的條件下,明確基本醫(yī)療服務(wù)均等化納入醫(yī)保的政策是可行的。
克服滿足現(xiàn)狀、畏難懼進(jìn)的觀念。要統(tǒng)一到黨的十七大提出的一系列理論上,從“五個需要”的高度,把基本醫(yī)療服務(wù)均等化做深、做細(xì)、做實,保證如期、完整、切實地實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)。
從全國來說,應(yīng)是每個國民。從一個行政區(qū)域或“規(guī)劃區(qū)”來說,含戶籍人口和建立勞動關(guān)系的參保者外,宜包括公安部門登記、有相對固定住所、居住一年以上的流動人口,如個體經(jīng)營者(納稅人),及其子女中符合計劃生育管理規(guī)定的嬰兒、享有義務(wù)制教育待遇的青少年。戶籍人口和流動人員中異地參保的,宜住地就診、 聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。突發(fā)公共事件中,是否享有基本醫(yī)療服務(wù),由當(dāng)?shù)卣龀鰧m椞厥馓幚怼S纱?,政府的投入?yīng)按實際服務(wù)人口計算。
開始階段,不同的行政區(qū)域或“規(guī)劃區(qū)”,宜根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)需要,經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展水平,提供醫(yī)療保障的可及性,參照“國民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包”,確定其享有的內(nèi)容。之后,在這個“基線”的基礎(chǔ)上逐步提高,最終走向全省、全國的統(tǒng)一。
要在不斷鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基礎(chǔ)上,向城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度(包括大、中、小學(xué)生)過渡,做好銜接與轉(zhuǎn)換,全面實施城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度。加快整合基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)資源,實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險行政管理的統(tǒng)一,做到職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金管理、費用結(jié)算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督、參保單位與個人管理服務(wù)等,在同一個信息系統(tǒng)管理,實現(xiàn)城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保險制度模式向城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)變。與此同時,政府要出臺基本醫(yī)療服務(wù)項目的費用全額納入醫(yī)療保障給付的政策,并探索“基本醫(yī)療服務(wù)包”外包定額結(jié)算的辦法。
要落實每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)由政府辦好一所衛(wèi)生院和相應(yīng)的一系列政策規(guī)定,如加強標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),推行“收支兩條線”,實行藥品銷售“零差率”等。積極推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室在人事、財務(wù)、藥品等方面的一體化管理。對農(nóng)村衛(wèi)技人員開展培訓(xùn)和學(xué)歷教育,堅持農(nóng)村定向招生制度,加強全科醫(yī)生、一專多能醫(yī)生的人才培養(yǎng),引進(jìn)實用型人才,不斷提升農(nóng)村衛(wèi)技人員的業(yè)務(wù)素質(zhì),并建立穩(wěn)定機制,以適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
城鄉(xiāng)一體化是一個漸進(jìn)的過程,目前還處于試點階段。當(dāng)前宜在審定的試點區(qū)先行設(shè)計和實施城鄉(xiāng)居民共享基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化,積累一定經(jīng)驗后再行推開。鑒于省直管縣的財政體制改革將在三年內(nèi)完成,為適應(yīng)這項改革,城鄉(xiāng)一體化的基本單元,宜以縣域經(jīng)濟(jì)為主體,首先在縣(市)范圍內(nèi)實施城鄉(xiāng)居民共享統(tǒng)一的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。不必強求以省轄市、省會城市、乃至直轄市為對照的“一體化”。
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