李維瀧

山西陽泉煤業(yè)集團總醫(yī)院神經(jīng)外科 陽泉 045000

椎管內(nèi)腫瘤是臨床常見疾病，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15%，手術(shù)切除是椎管內(nèi)腫瘤唯一有效的治療方法［1］。我院于2003－01～2009－06利用不同手術(shù)方式治療52例椎管內(nèi)腫瘤患者，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男33例，女19例；年齡5～70歲；＜14歲3例，14～50歲37例，＞50歲12例。入院前病程＜3個月13例，3個月～1 a 28例，＞1 a 11例。發(fā)生部位：頸段13例，胸段29例，腰骶段10例；髓外硬膜下腫瘤43例，硬脊膜外腫瘤9例。臨床癥狀：根痛31例，感覺障礙26例，運動障礙23例，括約肌功能障礙12例。

1.2 治療方法 患者入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備工作，擇期在全麻下取俯臥體位，利用C－臂定位，后正中縱行切口。半椎板入路腫瘤切除術(shù)要點為保留棘上以及棘間韌帶，骨膜下分離病側(cè)椎旁肌，顯露病側(cè)椎板，根據(jù)腫瘤大小去除相應(yīng)的椎板，其內(nèi)側(cè)至棘突基底部，外側(cè)保留小關(guān)節(jié)突。顯微鏡下切除腫瘤之后，縫合硬脊膜，將椎旁肌肉縫合在棘間韌帶上；全椎板入路腫瘤切除術(shù)為依次切除棘上、棘間韌帶，顯露病灶部位椎板，以棘突基底部為中心，去除相應(yīng)的椎板，切除腫瘤之后，縫合硬脊膜，于椎板缺損處置入修剪合適之鈦板行椎管成形，在鈦板上密植煎碎之棘突骨及椎板骨，需要的行螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定。術(shù)后均對癥治療。院外隨訪1～5 a。

2 結(jié)果

52例腫瘤全部切除（23例腫瘤采用半椎板入路腫瘤切除術(shù)；29例采用全椎板入路腫瘤切除術(shù)并行椎板成形、植骨融合術(shù)，其中8例患者行螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定），隨訪1～5 a，疼痛緩解率為90.3%（28／31），感覺障礙改善率80.8%（21／26），運動障礙改善率91.3%（21／23），括約肌功能改善率83.3%（10／12）。

3 討論

椎管內(nèi)腫瘤較顱內(nèi)腫瘤少見，兩者在成人中比率約為1∶7，兒童中約為1∶10。椎管內(nèi)腫瘤可發(fā)生在任何年齡，但以20～50歲最多見，發(fā)病部位以胸段最多，頸段次之，腰骶段最少。根據(jù)腫瘤與脊髓、脊膜的關(guān)系分為髓內(nèi)、髓外硬膜下和硬脊膜外腫瘤。臨床癥狀主要表現(xiàn)為神經(jīng)根性疼痛、運動功能障礙、感覺異?；驕p退、括約肌功能障礙等脊髓功能受損癥狀［1－2］。

椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)方式主要有全椎板切除入路和半椎板切除入路：（1）全椎板手術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤要通過切除棘上韌帶、棘間韌帶、棘突及全椎板來顯露腫瘤。此方法優(yōu)點是暴露范圍廣，可以切除病變較大的腫瘤；缺點是手術(shù)創(chuàng)傷大、臥床時間長、并發(fā)癥偏多，由于一般要缺失2～3個椎板，破壞了脊柱的后部結(jié)構(gòu)，影響了脊柱的穩(wěn)定性，院外需用腰圍或頸托固定一段時間以維持脊柱的穩(wěn)定性［3］。（2）半椎板手術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤保留了棘上、棘間韌帶及半個椎板，對維持脊柱穩(wěn)定性的后柱基本不會有損傷，因此脊柱的穩(wěn)定性得到較好的保持。其優(yōu)點是手術(shù)的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，生活質(zhì)量有了較大的提高；缺點是暴露有限，技術(shù)要求高，適宜病灶小、偏向一側(cè)的腫瘤患者［4－5］。（3）本組病例治療體會：根據(jù)解剖知識并結(jié)合我們的經(jīng)驗，椎管系統(tǒng)以頸段椎管最寬，可暴露的寬度達2 cm，其次是腰椎，胸椎管最窄，加之肋骨及橫突關(guān)節(jié)的影響半椎板暴露的寬度最窄。我們認為對于診斷明確、定位準(zhǔn)確的偏向一側(cè)生長的、腫瘤體積較小的髓外硬脊膜下腫瘤以及偏向一側(cè)生長的硬膜外占位病變、硬膜外膿腫或血腫采取半椎板手術(shù)入路切除較好。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格骨膜下分離椎旁肌，保留棘上、棘間韌帶，盡量保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)?？上刃心[瘤囊內(nèi)切除，縮減腫瘤的體積，再從一側(cè)分離腫瘤與脊髓或神經(jīng)根的粘連，切斷腫瘤的供血動脈，切除腫瘤。由于半椎板切開，棘突留在原位，對視線及操作均有一定的影響，此外手術(shù)咬除椎板到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)寬度為1.5 cm左右，鑒于多數(shù)硬膜下和硬膜外的占位病變體積較小，且偏向一側(cè)生長，因此這一寬度已經(jīng)足夠。由于手術(shù)的空間相對較小，因此要求有較高的顯微手術(shù)技巧。對于腫瘤較大的，位于中線的或跨越的節(jié)段較多的或是腫瘤位于脊髓內(nèi)要求行減壓手術(shù)的，應(yīng)采用傳統(tǒng)的全椎板手術(shù)入路切除較好［6］。本組病例由于技術(shù)原因，未開展脊髓髓內(nèi)腫瘤的手術(shù)治療。本組在全椎板手術(shù)入路切除術(shù)中于椎板缺損處置入修剪合適之鈦板以椎管成形，并在鈦板上密植煎碎之棘突骨及椎板骨以利于日后骨再生成型。8例病例由于切除椎板節(jié)段多，則選擇適宜的內(nèi)固定，在頸椎以側(cè)塊螺釘內(nèi)固定，在胸、腰椎則以椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定，以重建脊柱的穩(wěn)定性。術(shù)后6個月復(fù)查，脊柱后柱形態(tài)較好，無脊柱后突及側(cè)彎畸形發(fā)生。隨訪1～5 a無明顯并發(fā)癥，取得很好的治療效果。

總之，根據(jù)椎管內(nèi)腫瘤的部位、性質(zhì)、大小，合理選擇半椎板或全椎板入路手術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤，并盡可能保持脊柱的穩(wěn)定性，方能達到最佳臨床效果。

［1］王忠誠 .王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：963－981.

［2］王凱，陳新，胡金海，等 .椎管內(nèi)腫瘤的診斷和治療－附35例報告［J］.脊柱外科雜志，2006，4（1）：51－53.

［3］Perez Cr uet MJ，F(xiàn)essler RG，Perin NL，et al.Review：complications of mini mally invasive spinal surgery［J］.Neur osur g，2002，51：s2－s26.

［4］Gelabert－González M.Pri mar y spinal cord tu mours.An analysis of a series of 168 patients［J］.Rev Neur ol，2007，44（5）：269－274.

［5］劉洪泉，孫印臣，王立忠，等 .半椎板入路椎管內(nèi)腫瘤顯微切除術(shù)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22（8）：503－505.

［6］王賢德，趙虎成，劉哈平，等 .棘突保留椎板成形手術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤58例臨床觀察［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（15）：92－93.