李 波

彌散性血管內(nèi)凝血（diffuse intravascular coagulation，DIC）是一類獲得性疾病，可發(fā)生在許多疾病的病理過程中。DIC的發(fā)生是由于小血管發(fā)生凝血，形成廣泛的微血栓，大量的凝血因子被消耗，并繼發(fā)激活纖維蛋白溶解，引起嚴重的、廣泛的全身性出血，進而引發(fā)多器官功能障礙及衰竭。產(chǎn)科DIC是孕產(chǎn)期發(fā)生的以凝血功能障礙為特征的危重病癥，其發(fā)病急驟，來勢兇險，進展迅速，母嬰死亡率高?，F(xiàn)將濟寧市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室（ICU）對23例產(chǎn)科DIC患者進行搶救的體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2004年1月至2009年9月濟寧市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室（ICU）共搶救23例產(chǎn)科DIC患者，年齡23～37歲；其中經(jīng)產(chǎn)婦6例，初產(chǎn)婦17例；濟寧市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科轉(zhuǎn)入5例，院外急診轉(zhuǎn)入18例；收入濟寧市第一人民醫(yī)院ICU前行子宮切除術(shù)者9例。

1.2 發(fā)病原因

本組23例患者，與妊娠高血壓綜合征有關(guān)12例；產(chǎn)后出血9例（其中產(chǎn)后子宮收縮乏力6例，胎盤早剝1例，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血2例）；胎死宮內(nèi)2例（其中1例由院外急診轉(zhuǎn)入時未行死胎引產(chǎn)術(shù)）。

1.3 臨床表現(xiàn)

除原發(fā)疾病特有的癥狀外，本組23例患者全部有陰道出血，2例有多部位出血，其中肉眼血尿11例，消化道出血2例，皮膚瘀斑19例，鼻出血3例，創(chuàng)口滲血12例。

1.4 實驗室檢查

所有患者血小板＜100×109/L，3P試驗陽性，纖維蛋白原＜1.5g/L，APTT時間延長10s以上，PT＞3.0s。

2 搶救過程與結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

本組23例患者，搶救成功18例（包括收入ICU前即行子宮切除的全部9例患者）；死亡5例（其中死胎未行引產(chǎn)術(shù)1例，入科后又行子宮切除術(shù)3例）。

2.2 治療方法

①迅速去除誘因，及時控制癥狀，阻斷促凝物質(zhì)的來源，從而阻止DIC的發(fā)展是治療DIC的首要措施。對產(chǎn)后出血，在去除誘因后，應用宮縮劑及結(jié)扎子宮血管等方法止血，效果不理想者果斷切除子宮。對胎死宮內(nèi)應及時行死胎引產(chǎn)術(shù)或剖宮取胎術(shù)。②補充血小板及凝血因子：所有患者每日輸注新鮮冰凍血漿200～400mL補充凝血因子，2例血小板＜20×109/L予輸注血小板懸液，5例輸注纖維蛋白原。 ③抗纖溶治療：所有患者均予氨甲環(huán)酸0.5～0.75g/d治療。

3 討 論

3.1 診斷標準

①存在容易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。②有多發(fā)性出血傾向，末梢循環(huán)衰竭或微血管栓塞的臨床表現(xiàn)。③實驗室檢查有三項以上異常：a.血小板＜100×109/L或進行性下降(肝病、白血病：PLT)；b.血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L或呈進行性下降或＞4g/L(白血病及其他惡性腫瘤＜1.8g/L，肝?。?.0g/L)；c.3P試驗陽性或血漿FDP＞20mg/L(肝病FDP＞60mg/L，乳膠凝聚法)或D-D二聚體水平升高(陽性)；d.凝血酶原時間縮短或延長3s以上或呈動態(tài)變化(肝?。耗冈瓡r間延長5s以上)；e.纖溶酶原含量及活性降低；f.AT-Ⅲ含量及活性降低(不適用于肝病)；g.血漿因子Ⅷ：C活性＜50%(肝病必須具備)。本組23例患者均有明顯的出血情況，并且以陰道出血為主，全部患者均出現(xiàn)實驗室檢查異常。

3.2 早診斷

本組23例產(chǎn)科DIC患者中，18例患者診斷及時且轉(zhuǎn)入濟寧市第一人民醫(yī)院前經(jīng)由產(chǎn)科進行早期正確治療，其預后良好；另5例因診斷不及時患者死亡，其中1例為胎死宮內(nèi)者。可見DIC的早期診斷是非常關(guān)鍵的。產(chǎn)科DIC不是一個獨立疾病，而是某些疾病的一個重要病理過程。因此，當臨床上碰到有以下疾病情況時，應謹慎DIC發(fā)生可能。①存在易誘發(fā)DIC的產(chǎn)科疾病，如羊水栓塞、產(chǎn)后出血、重度妊高征、胎盤早剝、死胎滯留、妊娠合并肝病、出血性感染性休克情況時，應考慮出現(xiàn)產(chǎn)科DIC的可能。②存在有DIC的主要臨床表現(xiàn)，出血傾向、栓塞癥狀、循環(huán)障礙直至嚴重休克、溶血性貧血表現(xiàn)的寒戰(zhàn)、高熱、黃疽，血紅蛋白尿等癥狀。③同時具備上述兩條即可作出DIC的診斷，確診需結(jié)合實驗室檢查。

3.3 恰當治療

①病因治療：積極治療原發(fā)病，阻斷內(nèi)外源性促凝血物質(zhì)進入血液循環(huán)系統(tǒng)是預防和終止DIC的關(guān)鍵。本組23例患者收入ICU前因產(chǎn)后大出血行子宮切除術(shù)的9例患者均預后良好，由院外轉(zhuǎn)入未行子宮切除術(shù)，后因病情加重又行子宮切除術(shù)者5例，其中3例死亡，2例胎死宮內(nèi)患者，收入ICU前即行引產(chǎn)術(shù)者生命體征平穩(wěn)，另1例因引產(chǎn)不及時，患者死亡。②關(guān)于肝素的應用：理論上講，早期、足量使用肝素對產(chǎn)科DIC的治療非常關(guān)鍵。DIC早期，由于大量凝血活酶進入血液，迅速引起廣泛微血管栓塞及血管功能障礙，同時因血液的異常凝血消耗了大量的凝血成分，早期使用肝素既可以阻止這種病理性凝血過程，又可以保護凝血成分使其不再繼續(xù)大量消耗，從而阻止DIC的發(fā)展。產(chǎn)科DIC 是否使用肝素應根據(jù)DIC的發(fā)展階段來決定，但本組23例患者出血傾向明顯，已經(jīng)不是DIC的早期階段，錯過了使用肝素的最佳時期，故均未使用肝素進行抗凝治療。③補充血小板及凝血因子：對于有明顯血小板或凝血因子減少的證據(jù)并已進行病因及抗凝治療，但DIC仍未能得到良好控制的患者須及時補充血小板及凝血因子。DIC時消耗大量的凝血因子與血小板是造成DIC出血的主要原因之一，適量輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀及纖維蛋白原是非常必要的。血小板＜50×109/L可考慮輸注血小板懸液；血小板＜20×109/L需及時輸注血小板懸液以防顱內(nèi)出血。④抗纖溶治療：抗纖溶藥物在DIC早期禁用，當DIC的基礎(chǔ)病因與誘發(fā)因素去除或妥善控制后，如仍有明顯纖溶亢進的臨床及實驗室證據(jù)時，須及時進行抗纖溶藥物治療，以避免DIC晚期出現(xiàn)遲發(fā)性出血。