鄭志雄 鐘林清 許名遠(yuǎn)

(福建省寧德市閩東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院） 福建寧德 355000)

腦膿腫是化膿性細(xì)菌侵襲顱內(nèi)造成的膿腔,因?yàn)橹苯悠茐牡氖悄X組織,是顱內(nèi)嚴(yán)重感染性疾病的1種。腦膿腫發(fā)病率為0.32～1.3/10萬(wàn)人/年[1]。膿腫在包膜形成前,抗生素及降低顱內(nèi)壓的藥物是首選,包膜形成后,可采用手術(shù)治療。本文對(duì)我院采用2000年1月至2009年1月YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針微創(chuàng)穿刺治療的66例腦膿腫進(jìn)行了回顧性分析,探討微創(chuàng)穿刺治療腦膿腫的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2000年1月至2009年1月在我科住院的66例腦膿腫患者,其中46例男性,20例女性,年齡15～66歲,平均32.5歲。病程10～35d,平均29.2d。病史:4例肝膿瘍,10例慢性中耳炎,10例亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,42例隱源性腦膿腫。66例中,66例頭痛;50例嘔吐;30例視乳頭水腫;28例意識(shí)障礙,其中14例昏迷;60例發(fā)熱;16例癲癇;24例偏癱;6例腦疝。CT顯示:65例患者CT顯示為包膜形成期,1例為腦炎期。3～65cm膿腫體積,平均30.5mL。66例中,44例單腔,22例多腔(其中8例為多部位),共有78個(gè)膿腔,其中24個(gè)顳葉,20個(gè)頂葉,10個(gè)額葉,20個(gè)基底葉,4個(gè)枕葉。

1.2 方法

應(yīng)用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針,根據(jù)CT攝片(基線、層距等)確定腦膿腫中心的顱表定位,采用利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉,患者體位大多數(shù)可選用仰臥位或側(cè)臥位、頭偏健測(cè)、避開頭皮、腦膜血管、側(cè)裂血管及大腦主要功能區(qū),選擇合適長(zhǎng)度的穿刺針,接電鉆,針鉆一體送入膿腫中心,退下鉆芯,內(nèi)徑3mm不銹鋼穿刺針牢牢固定在顱骨上,頂端退出鉆芯后用蓋帽封死,測(cè)孔接引流管軸吸膿腫,緩慢抽出膿液,留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn),然后注入抗生素生理鹽水于膿腔內(nèi),反復(fù)沖洗,切忌過快重力沖洗,至沖洗液清淡后接引流管持續(xù)引流。術(shù)后每日1～2次用同樣方法抽吸沖洗。5～7d后復(fù)查頭顱CT根據(jù)結(jié)果可拔出穿刺針,沖洗時(shí)應(yīng)注意出入平衡。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]

治療3～8周后復(fù)查頭顱影像學(xué)檢查(CT或MRI);臨床癥狀消失,影像學(xué)顯示水腫減輕,病灶完全吸收;臨床病狀好轉(zhuǎn)或消失,影像學(xué)顯示水腫減輕,病灶縮小;臨床癥狀,影像學(xué)結(jié)果均無(wú)明顯改變。

2 結(jié)果

2.1 穿刺情況

本組66例,穿膿腔78個(gè),第1次98.5%穿刺成功率,每次抽出3～55mL膿液,平均30.5mL。復(fù)查頭部CT在3～7d之間,其中膿腔明顯縮小54個(gè),估計(jì)還有不足5mL的膿液量,臨床癥狀減輕,因此不需穿刺,其余24個(gè)膿腔又有膿液形成,6～25mL,平均為12.5mL,第2次穿刺排膿均成功,抽出5～15mL的膿液,平均10.5mL。14例穿刺前昏迷,穿刺后0～15h蘇醒,平均為6.0h。6例急性腦疝者瞳孔大小及對(duì)光反射恢復(fù)在穿刺后12h內(nèi)。66例頭痛者穿刺2～10d后頭痛消失,平均為5.5d。60例發(fā)熱,在穿刺4～10d后體溫正常,平均為7.5d。66例中治愈率90.9%,術(shù)前肌力在3級(jí)以下6例,治愈標(biāo)準(zhǔn)在出院時(shí)還沒有達(dá)到。

2.2 并發(fā)癥

顱內(nèi)血腫位于顳葉穿刺部位皮層下占3%,約2.5mL,肢體功能未影響;術(shù)前原有癲癇者術(shù)后仍發(fā)作占25%;繼發(fā)性癲癇的發(fā)作術(shù)后無(wú)發(fā)作。繼發(fā)性炎癥感染無(wú)發(fā)生。

2.3 隨訪

40例隨訪,26例失訪,隨訪時(shí)間0.5～6年,肢體功能未恢復(fù)6例,能生活自理4例。5%有癲癇發(fā)生。

3 討論

腦炎期和包膜形成期是腦膿腫的演變過程。早期腦膿腫以內(nèi)科保守治療為主,而采取外科手術(shù)治療適合于局限有包膜形成時(shí)的腦膿腫[3]。而外科切除手術(shù)治療對(duì)腦組織傷害非常大,主要功能區(qū)則更加明顯,終身殘疾等極有可能發(fā)生[4]。因此臨床上被大力提倡的穿刺針吸對(duì)腦組織損傷輕且很少發(fā)生后遺癥[5]。但也有人擔(dān)心抽濃不干凈,病程延長(zhǎng)[6]。

穿刺抽吸排膿對(duì)大多數(shù)已形成或基本形成膿腔都效果較好。抗生素療程平均僅用24.5d,手術(shù)后需要17.6d;術(shù)后很少發(fā)生并發(fā)癥,顱內(nèi)出血僅2例。術(shù)前發(fā)作癲癇的患者,大多手術(shù)后沒有發(fā)作。隨訪0.5～6年僅有5%癲癇發(fā)作,與報(bào)道的腦膿腫癲癇后遺癥發(fā)病率30%～49%有很大距離。大概因?yàn)樵摻M病例較少再就是許多病人沒有隨訪到的原因,這樣的病人大概占40%左右。對(duì)腦膿腫的多發(fā)多房性的治療手段的選擇,很多專家認(rèn)為應(yīng)該手術(shù)切除,穿刺排膿療效欠佳[7],單發(fā)單房膿腫僅適用于治療穿刺排膿。

該研究結(jié)果顯示:對(duì)膿腫部位較深,膿腫腔較小者(＜15mL)采用CT引導(dǎo)下的立體定向膿腫穿刺引流術(shù)。本院1例丘腦深部位膿腫(＜15mL)穿刺針的方向稍有偏差,使穿刺失敗,后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行立體定向穿刺引流術(shù)后治愈;對(duì)處于腦炎期,膿璧未完全形成者,先采用抗菌藥物治療,待膿壁增厚明顯時(shí),再采用膿腫穿刺引流術(shù),效果最佳。本院1例腦炎期患者,給足有效的抗生素后再次穿刺獲得治愈。對(duì)膿腔互相靠近位置較深的多腔膿腫,我們可以調(diào)整進(jìn)針方向和深度,經(jīng)過同一顱孔逐一穿刺排膿。對(duì)多部位膿腫及位置表淺的膿腔相鄰的多腔膿腫,如患者身體狀態(tài)較好,可以在一次做多個(gè)穿刺排膿,若患者身體狀況不好,則選擇占位明顯、水腫嚴(yán)重、膿量特別多的膿腫進(jìn)行抽膿穿刺,等到患者身體狀況允許之后再進(jìn)行相應(yīng)的穿刺手術(shù)。臨床癥狀重的患者大多是腦膿腫部位較多或膿腫呈多腔的患者,身體狀況非常差,開顱手術(shù)難以耐受,這一類膿腫手術(shù)切除比單膿腔手術(shù)切除對(duì)腦組織的造成的傷害更大,并且不能多次使用穿刺排膿的方法。醫(yī)生要依據(jù)患者的身體狀況靈活掌握穿刺時(shí)機(jī)。表淺單發(fā)單房非功能區(qū)腦膿腫和深部的多部位多房及基底節(jié)等重要功能區(qū)的幕上腦膿腫都可以采用微創(chuàng)穿刺排膿,經(jīng)CT證實(shí)其有包膜形成,都可以行穿刺排膿。特別適用于哪些病情嚴(yán)重并伴隨著有腦疝形成或身體狀況極度不好,不能耐受切開手術(shù)者,更可作為首選手術(shù)方式。

[1]史玉泉.實(shí)用神經(jīng)病學(xué)[M].第2版.上海:科學(xué)技術(shù)出版社,2004:425～427.

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[4]Levy RM. Brain abscess and subdual empyema[J].Curr Opin Neurol,2006,7:223～228.

[5]曾貴金,余福勛,何家榮.實(shí)用神經(jīng)系統(tǒng)感染醫(yī)學(xué)[M].天津:科技翻譯出版公司,2007:234～235.

[6]尹暢,陽(yáng)楚雄,胡守興.腦膿腫42例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2005,1(9):34.

[7]楊軍,張建生,康篤倫,等.腦膿腫147例臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,17(5):313～315.