孫西慶

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附院神經(jīng)內(nèi)科，山東濟(jì)南 250011)

張仲景《傷寒雜病論》是臨床醫(yī)學(xué)的先河，其辨證思想至今仍廣泛地指導(dǎo)著臨床。就震顫而言，涉及條文較多，證治頗詳，其辨證論治的理論思想對臨床具有較大的的理論意義和實用價值。本文試就相關(guān)證治理論作一探討。

1 虛證

1.1 陽氣虛弱，肌膚失溫

主癥見肌膚跳動不止，畏寒，面色青黃。如《傷寒論》153條:“因胸?zé)嫔帱S，膚者，難治。”病機(jī)是陽氣虛弱，肌膚失于溫煦。治以溫陽益氣，方選四逆湯。

1.2 陽虛陰盛

主癥見四肢拘攣強(qiáng)急，嘔吐下利，汗出，發(fā)熱惡寒，手足厥冷。如《傷寒論》388條:“吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷，四逆湯主之。”390條:“吐已，下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者?！逼洳C(jī)是陽氣虛弱，陰盛格陽，筋脈失其溫養(yǎng)。治當(dāng)溫經(jīng)回陽，以四逆湯或通脈四逆加豬膽汁湯。

1.3 津液不足，筋脈失養(yǎng)

主癥見四肢筋脈拘急攣縮，活動不便而不能伸展。如《金匱要略·痙濕暍病脈證治》5條:“夫風(fēng)病，下之則痙;復(fù)發(fā)汗，必拘急?！辈C(jī)是津液受傷，筋脈失養(yǎng)，復(fù)感外邪，治當(dāng)益陰和筋，以栝樓桂枝湯加減。

1.4 陰陽兩虛

主癥見腳攣急，小腿肚拘急攣縮，小便數(shù)，心煩，咽干。如《傷寒論》29條:“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽;若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸?！辈C(jī)是陰陽俱不足，陽虛不能溫養(yǎng)、陰虛不能濡潤，治當(dāng)補(bǔ)益陰陽，柔筋緩急，以芍藥甘草湯合甘草干姜湯加味。

2 五臟風(fēng)寒證

2.1 肝中寒證

主癥見兩臂不舉，舌燥，喜嘆息，胸痛，不得轉(zhuǎn)側(cè)，食則吐，汗出。如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》5條:“肝中寒者，兩臂不舉，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得轉(zhuǎn)側(cè)，食則吐而汗出也?！辈C(jī)是寒邪客肝，筋脈拘急。治當(dāng)溫肝散寒，調(diào)理氣機(jī)，以吳茱萸湯加減。

2.2 肝中風(fēng)

如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》4條:“肝中風(fēng)者，頭目，兩脅痛，行常傴，令人嗜甘?！辈C(jī)是風(fēng)熱傷肝，消灼精血，脊背筋脈失其濡養(yǎng)。治當(dāng)清肝泄熱，疏達(dá)肝氣，滋養(yǎng)筋脈。

2.3 肺中風(fēng)

如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》1條:“肺中風(fēng)者，口燥而喘，身運(yùn)而重，冒而腫脹?！辈C(jī)是風(fēng)燥傷肺，肺之宣降失職，不能敷布津液和通調(diào)水道。治當(dāng)宣肺潤燥，通調(diào)水道。

2.4 脾中風(fēng)

如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》13條:“脾中風(fēng)者，翕翕發(fā)熱，形如醉人，腹中煩重，皮目而短氣?！辈C(jī)是風(fēng)熱傷脾，脾氣郁遏，阻遏氣機(jī)，水濕不化，治當(dāng)清熱理脾，調(diào)暢氣機(jī)。

3 實證

3.1 下焦飲逆

如“《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》”31條:“假令瘦人 臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。”病機(jī)是飲停下焦，氣化不利，水飲逆動。其治溫化下焦，通利水道以五苓散。

3.2 邪郁少陽，樞機(jī)不利

如《傷寒論》99條:“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之?！逼渥C機(jī)是少陽膽氣內(nèi)郁，樞機(jī)不利，經(jīng)氣運(yùn)行受阻。治宜和解少陽，方以小柴胡湯。

3.3 風(fēng)寒襲表，營衛(wèi)不和

如《傷寒論》14條:“太陽病，項背強(qiáng)幾幾，反汗出，惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！辈C(jī)是風(fēng)寒外束，營衛(wèi)筋脈受邪，筋脈失養(yǎng)，衛(wèi)氣虛弱。治法為解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，升津舒經(jīng)。方用桂枝加葛根湯。

3.4 風(fēng)寒襲表，經(jīng)氣不利

如《傷寒論》31條:“太陽病，項背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之?！辈C(jī)是風(fēng)寒襲表，邪客太陽經(jīng)輸，經(jīng)氣不利，氣血運(yùn)行不暢。治宜解表散寒，升津舒經(jīng)，方用葛根湯。

3.5 濕濁化熱，筋脈失養(yǎng)

如《金匱要略·趺蹶手指臂轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病脈證治》3條:“轉(zhuǎn)筋之為病，其人臂腳直，脈上下行，微弦。轉(zhuǎn)筋入腹者，雞屎白散主之。”病機(jī)是濕熱浸淫筋脈，肝陰不足不能充盈滋澤于筋。其治當(dāng)清熱利濕，緩解攣急，以雞屎白散。

3.6 陽明里實，熱傷津液

如《金匱要略注·痙濕暍病脈證治》13條:“痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯?！辈C(jī)是陽明里實，熱盛灼筋，耗灼津液，筋脈失于濡養(yǎng)。治當(dāng)通腑泄熱，急下存陰，以大承氣湯。

3.7 胸膈伏飲

如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》11條:“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身劇，必有伏飲。”病機(jī)是痰飲久伏于胸膈，陽氣不得宣通。治當(dāng)溫肺化飲，宣通陽氣，可用小青龍湯化裁。

3.8 風(fēng)寒濕痹

如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》1條:“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然。”病機(jī)是風(fēng)寒濕雜至，客于肌膚關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢。治當(dāng)祛邪通經(jīng)，和暢氣血，方選桂枝芍藥知母湯。

3.9 風(fēng)痰阻絡(luò)

如《金匱要略·趺蹶手指臂轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病脈證治》2條:“病人常以手指臂腫動，此人身體者，藜蘆甘草湯主之。”病機(jī)是風(fēng)痰搏結(jié)，阻滯筋脈肌膚，擾動經(jīng)氣。治以黎蘆甘草湯因勢利導(dǎo)，涌吐風(fēng)痰，風(fēng)痰除，經(jīng)絡(luò)通，諸證可愈。

4 虛實夾雜

4.1 陽虛水泛

主癥見肌膚動，肢體顫動欲撲倒于地，心下悸，頭眩暈，或身體水腫，或小便不利，苔白，脈沉。如《傷寒論》82條:“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身動，振振欲擗地者，真武湯主之?！辈C(jī)是陽虛失于溫養(yǎng)，水氣侵漬四肢經(jīng)脈。治以溫陽利水，方用真武湯。

4.2 中焦陽虛，水氣上沖

主癥見臍上筑筑然跳動。如《傷寒論》386條理中丸用法中言:“若臍上筑者，腎氣動也，去術(shù)，加桂四兩?！辈C(jī)是中焦陽虛，下焦水氣上沖。治以溫中降沖，通陽化氣，理中丸去白術(shù)加桂枝。

4.3 心陽不足，水氣上沖

主癥見臍下悸動，欲作奔豚，小便不利。見腎虛水氣上沖證，如《傷寒論》65條“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！辈C(jī)是心陽不足，下焦寒飲欲逆。治當(dāng)溫通心陽，化氣利水，方用茯苓桂枝甘草大棗湯。

4.4 陽虛寒凝

如《婦人產(chǎn)后病脈證治》9條竹葉湯用法中言:“頸項強(qiáng)，用大附子一枚，破之如豆大?！辈C(jī)是陽虛寒邪凝滯，經(jīng)氣不暢，頸項筋脈失養(yǎng)。法宜溫陽散寒，疏通經(jīng)脈。

4.5 脾陽不足，水氣侵漬

主癥見身體站立不穩(wěn)而振振欲搖動，心下逆滿，氣上沖胸，心悸頭眩，脈沉緊。如《傷寒論》67條:“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！辈C(jī)是脾陽不足，運(yùn)化失職，水氣內(nèi)停，擾動經(jīng)脈之氣。治當(dāng)溫陽健脾，利水降沖，方用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯。

4.6 氣虛陽郁

主癥見四肢腫，聶聶動，小便不利。如《金匱要略·水氣病脈證并治》24條“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之?！辈C(jī)是氣虛陽氣郁滯，水氣壅盛于肌膚四肢。治以益氣通陽，化氣行水，表里分消，方用防己茯苓湯。

4.7 陽氣虛弱，外風(fēng)侵襲

主癥見四肢拘急不適，惡風(fēng)發(fā)熱，頭痛，汗漏不止，小便不利等。如《傷寒論》20條:“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！辈C(jī)是陽氣虛弱，外風(fēng)侵襲，陰亦不足。治以扶陽解表，用桂枝加附子湯。

4.8 營衛(wèi)失調(diào)，陽郁濕滯

主癥見身體肌肉震顫，身疼重，腰以上汗出，下無汗，腰髖弛痛，不能食。如《金匱要略·水氣病脈證并治》29條:“若身重，汗出已輒輕者，久久必身，即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之?！辈C(jī)是營衛(wèi)失調(diào)，陽郁而水濕停滯。治法為調(diào)和營衛(wèi)，通陽散濕，桂枝加黃芪湯加減。

綜上所述，《傷寒雜病論》關(guān)于震顫的含義較廣，超過了現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)所界定的范疇，既包括四肢的顫抖，又涵蓋肌肉的跳動。簡而言之，其義有三，一指頭部四肢搖動、顫抖。如《傷寒論》82條:“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身動，振振欲擗地者，真武湯主之”;二指肌膚眼瞼跳動。如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》13條:“脾中風(fēng)者，翕翕發(fā)熱，形如醉人，腹中煩重，皮目而短氣”;三指四肢筋脈拘急不適。如《傷寒論》388條:“吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷，四逆湯主之?！?1條:“太陽病，項背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之?！标P(guān)于震顫的病因病機(jī)有外感、內(nèi)傷、虛、實以及虛實夾雜，其闡述精辟，用方獨(dú)特，驗之臨床效果明顯。