(1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100700;

2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100078)

王振垚1，謝穎楨1△，鄒憶懷1，張允嶺2

既往研究表明，高血壓是血管性認知功能損害的獨立危險因素，關于血壓與認知功能關系的報道很多，但結果不一致。本研究選取一組較敏感的量表總體評價患者認知功能，并對其與血壓的關系進行探討，以期為血管性認知功能損害的防治提供參考。1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 病例納入標準 根據(jù)2005年《中國高血壓病防治指南》診斷標準符合高血壓病及分型診斷;年齡在40歲以上80歲以下。

1.1.2 病例排除標準 有腦出血、腦梗死病史;診斷血管性癡呆或其他原因的癡呆;合并嚴重肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重疾病;有精神病史;年齡在80歲以上或40歲以下者;視力或矯正視力較差者;聽力嚴重受損者。

1.2 入選病例一般資料

所有病例均來自北京中醫(yī)藥大學附屬東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診高血壓患者，共計66例，其中女性35例，男性31例;有文化者60例，文盲6例;年齡最小43歲，最大80歲，平均64.09±10.175歲。依據(jù)高血壓分級標準分為3組，其中高血壓1級30例，2級20例，3級16例，3組患者年齡、性別、文化經(jīng)統(tǒng)計學檢驗無明顯組間差異。

2 研究方法

2.1 高血壓病診斷及分級標準

高血壓診斷標準:根據(jù)《2005年中國高血壓病防治指南·高血壓診斷標準》:高血壓收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg診斷為高血壓。同時根據(jù)血壓增高的水平，可進一步分為3級。1級高血壓:SBP 140-159 mmHg或DBP 90-99 mmHg;2級高血壓:SBP 160-179 mmHg或DBP 100-109mmHg;3級高血壓:SBP≥180mmHg或DBP≥100mmHg。高血壓的診斷必須以非藥物狀態(tài)下2次或2次以上非同日多次重復血壓測定所得的平均值為依據(jù)。

2.2 認知功能評價

采用中國科學院心理研究所編制的臨床記憶量表(Clinical memory scale，CMS)甲套用于評估記憶功能，內(nèi)容包括指向記憶(Pointing memory)、聯(lián)想學習(Associating learning)、圖片自由回憶(Picture free recall)、無意義圖形再認(Meaningless picture recall)、人像特點聯(lián)系回憶(Portrait associating recall)。畫鐘實驗、連線實驗、數(shù)字廣度測驗以及字色干擾測驗(STROOP TEST)等總體評價患者認知功能。

3 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計方法所有臨床資料匯總后，應用SPSS 13.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，先進行正態(tài)分布檢驗和方差齊性檢驗。對于不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，先進行相應數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換(如lg10X等)使之符合正態(tài)分布，轉(zhuǎn)換后仍不符合正態(tài)分布者，采用非參數(shù)檢驗。符合正態(tài)分布者，組間均數(shù)比較采用t檢驗等，百分率的比較用x2檢驗，顯著性檢驗以P<0.05為標準。

4 結果

4.1 高血壓患者血壓水平與認知功能關系研究分析

受試者中66例全部完成臨床記憶量表測試、數(shù)字廣度測試及畫鐘實驗，有52例完成連線實驗，43例完成STROOP TEST測試，其中未完成者均系患者個人原因主動放棄，在統(tǒng)計時進行正態(tài)分布檢驗和方差齊性檢驗。

4.1.1 高血壓患者最高收縮壓水平與認知功能的相關性分析結果(見表1)。

4.1.2 高血壓患者最高舒張壓水平與認知功能的相關性分析結果(見表2)。

表1 高血壓患者最高收縮壓與認知功能的相關性分析

表2 高血壓患者最高舒張壓與認知功能的相關性分析

表1、表2顯示，高血壓患者最高收縮壓和認知功能相關性結果，畫鐘實驗、數(shù)字廣度、連線實驗、指向記憶、聯(lián)想學習、圖像自由回憶、無意義圖形再認和人像特點聯(lián)系回憶得分均有下降趨勢，其中連線實驗、STROOP TEST、指向記憶、聯(lián)想學習都有顯著相關(P<0.05)，無意義圖形再認、年齡量表總分、記憶商有極顯著相關(P<0.001)，其中連線實驗、字色干擾實驗(STROOP TEST)為正相關，其余為負相關，而連線實驗、字色干擾實驗為時間表示，時間越長，認知功能越差，因此以上結果說明高血壓患者收縮壓與認知功能損害之間存在相關性，而舒張壓與患者年齡量表總分及記憶商(MQ)無相關性。

4.2 高血壓各分級組之間認知功能差異分析

依據(jù)患者血壓水平分為1級、2級、3級3組。

4.2.1 高血壓各分級組兩兩組之間認知功能進行比較，采用t檢驗。

表3 高血壓各分級組之間認知功能分析

表3顯示，高血壓患者1級、2級組間認知功能比較無明顯差異;1級與3級之間連線實驗、STROOP TEST2、聯(lián)想學習之間有顯著差異(P<0.05)，無意義圖形再認、年齡量表總分以及記憶商有極顯著差異(P<0.001);2級、3級組間圖像自由回憶、年齡量表總分、記憶商有顯著差異(P<0.05)。

5 討論

認知功能是大腦皮質(zhì)高級神經(jīng)活動的重要內(nèi)容，認知功能障礙是老年期癡呆的基本表現(xiàn)和必備特征。輕度認知功能障礙(MildCognitive Impairment MCI)的患病率為15%，向癡呆的轉(zhuǎn)化率遠遠高于無MCI者。

評定認知功能障礙的量表很多，本研究選取了臨床記憶量表、畫鐘實驗、連線實驗、數(shù)字廣度測驗以及字色干擾測驗(STROOP TEST)等總體評價患者認知功能，以上量表使用方便且具有較高的敏感性，所以在國內(nèi)外廣泛使用。

高血壓與認知功能存在密切關系。本研究結果表明，在排除了年齡、性別、文化程度等因素的影響后，患者最高收縮壓與認知功能尤其是記憶量表評分存在相關性，高血壓1級與3級、2級與3級之間認知功能存在顯著差異，而1、2級之間認知功能無明顯差異，這與文獻報道是一致的。以上結果說明，高血壓患者收縮壓水平對認知功能的損害具有極其重要意義，是認知功能損害的一項重要影響因素。

本研究還發(fā)現(xiàn)，除記憶功能外，執(zhí)行功能亦部分受到血壓升高影響。弗雷明翰心臟研究-Framingham Heart Study調(diào)查了1695位高血壓患者，每隔1年測1次血壓，經(jīng)過12至14年后的追蹤測查表明，持續(xù)的血壓升高很好地預測了認知功能測驗成績的減退，其中減退表現(xiàn)最明顯的是注意與記憶方面。本研究結果顯示，最高舒張壓與認知功能評分之間無顯著差異，與相關文獻報道不一致，可能與本研究樣本量小有關系，有待進一步大樣本研究作出驗證。

高血壓影響認知的機制研究，目前認為與影響腦灌注、腦缺氧后血壓的適應性調(diào)節(jié)密切相關。

長期高血壓使腦內(nèi)大動脈彈性降低，順應性下降，表現(xiàn)為動脈硬化和血管內(nèi)膜增厚、管腔狹窄，導致腦血流下降;使小動脈痙攣、缺血，發(fā)生透明變性和纖維素樣壞死;使管腔狹窄、阻力增加，血流量大為減少，可致腦室周圍的白質(zhì)灌注減少，長期高血壓患者幾乎都有這種白質(zhì)缺血。此外，血管內(nèi)皮細胞損傷的同時又激活了血液高凝狀態(tài)，從而加重動脈硬化的程度，從而形成惡性循環(huán)，腦血流減少更為嚴重。

另一方面，高血壓導致腦形態(tài)學改變也與認知功能損害有關。老年性腦白質(zhì)改變(ARWMC)是高血壓的一種表現(xiàn)，高血壓與小動脈硬化是ARWMC的發(fā)病基礎，大腦半球白質(zhì)位于深穿支動脈供血的終末區(qū)，側支循環(huán)少或完全沒有，較皮質(zhì)更易受到缺血的影響，繼發(fā)脫髓鞘改變。慢性高血壓導致顱內(nèi)小動脈及深穿支動脈內(nèi)壁的增厚和玻璃樣變性，當這種改變足以引起腦深部白質(zhì)的血液循環(huán)障礙時，就會出現(xiàn)缺血缺氧性脫髓鞘，繼發(fā)大腦白質(zhì)缺血性損傷。同血壓正常的人相比，各種類型高血壓患者罹患ARWMC的相對風險明顯增高，且高血壓的病程和嚴重程度與ARWMC的嚴重程度相關。腦萎縮是另一個直接導致認知功能下降的因素。Salerno等研究發(fā)現(xiàn)，藥物控制良好、病程10年以上的高血壓病人較其年齡匹配的對照組左、右側腦室明顯擴大，左側大腦半球平均體積明顯縮小。

此外，有研究表明高血壓對認知功能的損傷程度與基因有關，即遺傳因素與高血壓認知功能損傷相關。

長期的高血壓導致腦血流循環(huán)障礙引起腦組織損傷和功能損害，最終引起腦結構改變和認知功能障礙，伴隨著高血壓病程的延長，認知功能的損傷可能會持續(xù)下去。因此，如何合理用藥治療高血壓，防治高血壓引起的認知功能損傷，進而防治其最終發(fā)展為癡呆，是中醫(yī)藥防治癡呆的關鍵問題之一。