(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

周 鷹

患者為2007年4月～2009年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院就診的門診患者，均符合糖耐量低減的診斷標(biāo)準(zhǔn)。運用隨機(jī)數(shù)字表，按就診順序?qū)⒒颊叻譃橹兴幗M、阿卡波糖組、對照組，每組患者各30例。中藥組30例，男17例，女13例，平均年齡59.00歲±6.46歲;阿卡波糖組30例，男16例，女14例，平均年齡57.00歲±4.53歲;對照組30例，男15例，女15例，平均年齡55.00歲±4.53歲。2組患者在性別、年齡、PBG、2hPBG、血壓、體重指數(shù)(BMI)、血脂(TC、TG、HDL、LDL)方面無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 IGT診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織制定的IGT診斷標(biāo)準(zhǔn)?？诜?5g葡萄糖耐量實驗(OGTT)，服糖2h血糖≥7.8mmol/L，<11.1m mol/L，且空腹血糖≥6.1mmol/L，<7.0m mol/L。

1.2.2 痰濕證診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)判斷:①胸脘痞滿;②納呆嘔惡;③全身困倦;④頭脹肢沉;⑤形體肥胖;⑥舌淡苔厚膩、舌體胖大、脈弦滑，其中⑤和⑥項為必備診斷條件。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合1999年WHO制定的IGT診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合中醫(yī)痰濕證診斷標(biāo)準(zhǔn);③年齡35歲～70歲之間;④體重指數(shù)20kg/m2～35kg/m2。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①近1個月內(nèi)發(fā)生過心血管事件者;②近3個月內(nèi)以各種途徑使用過糖皮質(zhì)激素、β受體阻斷劑、噻嗪類利尿劑、鹽酸類藥物者;③血清肌酐、尿素氮超過正常值2倍以上者;④血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶超過正常值2倍以上者;⑤中度以上高血壓患者或伴有內(nèi)分泌疾病尚未糾正者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

未按規(guī)定接受治療，無法判斷療效或資料不全等影響療效和安全性判斷者。

2 方法

2.1 基礎(chǔ)治療

①所有受試者均接受糖尿病飲食、運動知識教育;②合并高血壓者選擇ACEI類或鈣離子拮抗劑，按照《WHO/ISH高血壓防治指南》采用階梯或聯(lián)合治療方案;③合并高血脂癥者根據(jù)血脂水平、程度、類型，采用《中國血脂異常防治建議》治療方案。

2.2 實驗用藥

①中藥組給予中藥湯藥口服，2次/d，5d/w，由北京中醫(yī)醫(yī)院中藥房代煎?；痉?蒼術(shù)10g，厚樸10g，生薏米30g，僵蠶15g，荷葉15g。其中見寒象者加干姜6g～15g，肉桂6g;見熱象者加黃連6g～10g，黃芩10g;見瘀象者加桃仁10g，丹參10g～30g;見虛象者加黃芪15g～30g，白術(shù)15g;②阿卡波糖組給予阿卡波糖片(拜糖平)50mg與第一口食物嚼服，3次/d，由拜耳醫(yī)藥公司生產(chǎn);③對照組不給予針對糖調(diào)節(jié)受損的任何中西藥物。

2.3 療程

中藥組、阿卡波糖組患者接受為期6個月的治療。對照組患者完成6個月觀察后，根據(jù)其意愿采取相關(guān)針對糖調(diào)節(jié)受損的治療方案。

3 觀察指標(biāo)

3.1 療效指標(biāo)

①口服75g葡萄糖耐量實驗(OGTT);②空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hPBG)，采用葡萄糖氧化酶法;③糖化血紅蛋白(HBA1C)測定:采用高壓液相法;④血脂:總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)，采用全自動生化法;⑤空腹血清胰島素(FINS)測定，采用全自動化學(xué)發(fā)光法;⑥胰島素抵抗指數(shù)(IR)，按照HOMA Model公式計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMAIR=FPG×FINS/22.5);⑦體重指數(shù)(BMI);⑧臨床證候變化，采用計分法記錄IGT臨床癥狀。

3.2 安全性指標(biāo)

如血常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖。以上指標(biāo)，OGTT、血清胰島素、血脂及安全性指標(biāo)分別于治療前、治療后檢測1次，其余指標(biāo)每3個月檢測1次。

3.3 終點目標(biāo)

患者完成實驗后均復(fù)查OGTT，服糖后2h血糖≥11.1m mol/L者，需再次重復(fù)測定。若2次OGTT實驗服糖后2h血糖均≥11.1m mol/L者，確診為糖尿病，受試者達(dá)到終點目標(biāo)。

4 統(tǒng)計方法

計數(shù)資料用x2檢驗，計量資料用t檢驗，等級資料用Ridit分析或秩和檢驗。統(tǒng)計分析采用SAS 6.02統(tǒng)計分析軟件。

5 結(jié)果

5.1 一般情況

3組患者在實驗過程中，90例共失訪11例。其中中藥組4例(2例出國，2例搬遷外地)，阿卡波糖組4例(1例搬遷，3例因胃腸脹氣等副作用退出)，對照組3例(1例出國，1例搬遷外地，1例無特殊原因自動退出)。

5.2 各組體重指數(shù)、血壓、血脂比較

3組患者治療前后體重指數(shù)(BMI)、血壓水平、血脂水平無顯著性差異(P>0.05)。中藥組、阿卡波糖組隨訪3個月結(jié)束后，與初訪時比較無顯著性差異(P>0.05)。

5.3 各組糖耐量異常轉(zhuǎn)歸情況

5.4 各組血糖及糖化血紅蛋白比較

表2顯示，觀察6個月后中藥組和阿卡波糖組FBG、2hFBG和HBA1C均較初訪時明顯下降(P<0.05)，且與對照組比較有顯著性差異(P<0.05)，對照組FBG、2hFBG和HBA1C均較初訪時明顯上升(P<0.05)。中藥組和阿卡波糖組組間比較無顯著性差異(P>0.05)，提示中藥與阿卡波糖均有明顯的降血糖作用。

表1 各組糖耐量異常轉(zhuǎn)歸情況(%)

表1顯示，組間比較中藥組和阿卡波糖組IGT患者恢復(fù)正常率明顯高于對照組(P<0.05)，提示中藥和阿卡波糖對IGT都有明顯的干預(yù)作用。

表2各組血糖及糖化血紅蛋白比較(±s)

表2各組血糖及糖化血紅蛋白比較(±s)

注:治療前后比較:*P<0.05;與對照組比較:△P<0.05

組 別FBG(mmol/L)2hPBG(mmol/L)HBA1C(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后中 藥 組(n=26) 6.05±0.07 5.56±0.04*△ 9.25±0.11 7.88±0.16*△ 5.48±0.09 4.63±0.05*△阿卡波糖組(n=26) 6.04±0.08 5.48±0.05*△ 9.20±0.13 7.79±0.17*△ 5.53±0.07 4.73±0.05*△對 照 組(n=27) 6.04±0.05 6.92±0.18* 9.13±0.11 9.98±0.25* 5.47±0.07 6.64±0.08*

5.5 各組患者胰島素抵抗指數(shù)比較

表3各組患者胰島素抵抗指數(shù)比較(±s)

表3各組患者胰島素抵抗指數(shù)比較(±s)

注:治療前后比較:*P<0.05

組 別n 治療前 治療后中 藥 組 26 3.13±0.02 2.52±0.01*阿卡波糖組 26 2.99±0.02 2.89±0.03對 照 組 27 3.07±0.04 3.74±0.02*

表3顯示，觀察6個月后，中藥組IR較初訪時明顯下降(P<0.05)，阿卡波糖組IR較初訪時無明顯變化(P>0.05)，對照組IR較初訪時明顯上升(P<0.05)，提示中藥組改善胰島素抵抗的作用優(yōu)于阿卡波糖組和對照組。

5.6 各組臨床癥狀積分比較

表4各組臨床癥狀積分比較(±s)

表4各組臨床癥狀積分比較(±s)

注:治療前后比較:*P<0.05;與對照組比較:△P<0.05

組 別n 治療前 治療后中 藥 組 26 8.24±0.25 4.21±0.18*△阿卡波糖組 26 8.35±0.30 7.72±0.34對 照 組 27 8.77±0.31 12.02±0.35*

表4顯示，觀察6個月后，中藥組臨床癥狀積分較初訪時有明顯下降(P<0.05)，并與對照組比較有顯著性差異(P<0.05);阿卡波糖組臨床癥狀積分較初訪時變化不明顯(P>0.05)，對照組臨床癥狀積分較初訪時明顯上升(P<0.05)，提示中藥組具有較好的改善臨床癥狀的作用，且優(yōu)于阿卡波糖組和對照組。

5.7 安全性評價

3組患者治療前后血常規(guī)、肝功能、腎功能均在正常范圍，治療前后無顯著性差異。治療過程中，阿卡波糖組有11例患者出現(xiàn)不同程度的腹脹、排氣等胃腸道不良反應(yīng)。中藥組未見任何不良反應(yīng)。

6 討論

大量研究證實，IGT是糖尿病的前期階段，IGT人群是最重要的糖尿病危險人群。幾乎所有的2型糖尿病都要經(jīng)過IGT階段，且IGT是大血管病變和微血管病變的獨立高危因素。國內(nèi)學(xué)者研究表明，每年約有7%～21%的IGT會轉(zhuǎn)化為糖尿病，干預(yù)IGT將是預(yù)防2型糖尿病的重要環(huán)節(jié)。

臨床中IGT患者多伴有高血壓、高血脂、肥胖及動脈硬化，約1/3以上患者伴有大血管病變。IGT患者表現(xiàn)為身重困倦、形體肥胖、舌質(zhì)暗紅或有瘀點、舌苔厚膩、脈滑等痰濕內(nèi)困的證候。針對其中醫(yī)病機(jī)，我們制定了運脾除濕的治則，選用中藥湯藥進(jìn)行干預(yù)。其基本方為蒼術(shù)、厚樸、薏苡仁、僵蠶、荷葉，其中蒼術(shù)、厚樸辛苦性溫，入脾經(jīng)，可運脾除濕、行氣散滿;薏苡仁甘淡微寒，入脾經(jīng)，可健脾滲濕除痹;僵蠶辛咸性平，入肝脾肺經(jīng)，可化痰散結(jié)、行瘀解痙;荷葉味苦性平，入肝脾，升清陽，通血脈，促脾運。諸藥相合，醒脾助運，除濕化痰，散結(jié)逐瘀。

本研究共入選90例患者，觀察半年后，中藥組與阿卡波糖組進(jìn)展為糖尿病者均1例，半年發(fā)病率為3.85%;對照組進(jìn)展為糖尿病者2例，半年發(fā)病率為7.41%。此研究結(jié)果高于STOP-NIDDM的結(jié)果，可能與選取樣本量較小、觀察療程較短有一定關(guān)系。但中藥組與阿卡波糖組轉(zhuǎn)化為正常者明顯高于對照組。研究還發(fā)現(xiàn)，中藥組與阿卡波糖組均有明顯的降血糖作用，且中藥組具有較好的改善臨床癥狀和胰島素抵抗的作用。由于中藥干預(yù)IGT是通過多環(huán)節(jié)、多靶點發(fā)揮作用，因此具有毒副作用小、價格相對低廉、患者依從性好的優(yōu)點，將是未來干預(yù)IGT的重要手段。