白秀蘭

(云南省紅河州開(kāi)遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 云南紅河 661600)

婦科疾病引起的腹腔內(nèi)出血是危及婦女生命的急腹癥之一。在育齡婦女中,絕大部分腹腔內(nèi)出血病變是由異位妊娠引起的。近年來(lái),異位妊娠的發(fā)病率和死亡率都有上升趨勢(shì),應(yīng)引以重視。我科于2007年1月至2008年12月,收治婦科腹腔內(nèi)出血病人28例。現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

28例腹腔內(nèi)出血患者均在門(mén)急診就診發(fā)現(xiàn)。年齡26～44歲,平均34.7歲。(1)生育史:已婚,1胎足月分娩史24例,其中剖腹產(chǎn)4例,有1次人流史15例,2次人流史3例。未婚4例,有人流史2例,2次人流史1例。28例中,異位妊娠26例占93%(輸卵管妊娠25例,卵巢妊娠1例),黃體破裂2例占7%。(2)避孕方法:26例異位妊娠中放置宮內(nèi)節(jié)育器者16例,其中放置少于2年1例,2～5年10例,大于5年5例;采用其他避孕法10例。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者均因急性腹痛來(lái)院,伴昏厥史2例。下腹部疼痛27例,限于上腹部疼痛并向后肩部放射1例。無(wú)發(fā)熱病例。26例異位妊娠中有停經(jīng)史25例,停經(jīng)32～62d之間,伴陰道不規(guī)則流血24例。曾有惡心嘔吐等早孕反應(yīng)10例。下腹部壓痛、反跳痛24例,上腹部壓痛1例,移動(dòng)性濁音16例,宮頸舉痛20例,患側(cè)附件有包塊或增厚20例。

1.3 輔助檢查

尿HCG免疫測(cè)定:26例陽(yáng)性,2例陰性。除3例來(lái)院即刻診斷異位妊娠而急診手術(shù)患者未作B超外,其余25例均作B超檢查:B超圖象示子宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊,在患側(cè)見(jiàn)到胚囊和(或)在子宮直腸窩、盆腹腔內(nèi)見(jiàn)到游離液體。陰道后彎窿穿刺26例,另2例腹腔穿刺,均為陽(yáng)性(含有細(xì)小血塊之不凝血性液體)。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

經(jīng)臨床病史、癥狀、體征分析及各項(xiàng)輔助檢查,28例中門(mén)診就診即確診為異位妊娠26例,其尿hCG免疫測(cè)定均顯陽(yáng)性;診斷為黃體破裂2例,尿hCG免疫測(cè)定陰性。從就診到明確診斷的時(shí)間30～60min。

2.2 治療方法

28例患者均經(jīng)手術(shù)治療,手術(shù)結(jié)果證實(shí):黃體破裂2例,卵巢妊娠1例,輸卵管壺腹部妊娠18例,間質(zhì)部妊娠2例,峽部妊娠4例,傘部妊娠1例。其中輸卵管破裂型20型,不完全流產(chǎn)型5例,卵巢妊娠破裂1例。手術(shù)方式包括:患側(cè)卵巢部份切除修補(bǔ)3例,輸卵管部分切除術(shù)23例,輸卵管全切除2例。對(duì)2例40歲以上無(wú)再育要求的患者,同時(shí)作了對(duì)側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。所有病例都取得了較滿(mǎn)意的治療效果。術(shù)前和術(shù)后診斷符合。尤其是4例腹腔內(nèi)出血達(dá)1000m L以上的患者由于診斷及時(shí),贏得了時(shí)間,搶救了病人的生命。

3 討論

3.1 早就診、早診斷、早治療是搶救腹腔內(nèi)出血的關(guān)鍵

婦科最常見(jiàn)的腹腔內(nèi)出血為異位妊娠,本組異位妊娠即占93%(26/28)。其中16例根據(jù)典型病史、癥狀和體征,當(dāng)即得到明確診斷;另10例借助于輔助檢查而得到及時(shí)確診。異位妊娠可以發(fā)生在輸卵管、卵巢、腹腔內(nèi)、子宮頸和子宮殘角等,而最常見(jiàn)的部位是輸卵管。受精卵著床于子宮腔外,因滋養(yǎng)葉細(xì)胞的侵蝕而致局部組織破壞性創(chuàng)傷,出血引起腹痛。臨床表現(xiàn)根據(jù)病變部位和程度而異。如輸卵管妊娠流產(chǎn)型,出血量少、緩慢,血液常局限于下腹一側(cè),形成下腹一側(cè)性增厚或痞塊狀,或積陷于子宮直腸陷凹處,有直腸刺激癥狀,而血壓脈搏常無(wú)明顯變化;本組病例中有4例開(kāi)始表現(xiàn)為無(wú)停經(jīng)史,因陰道淋漓出血,自以為月經(jīng)不調(diào),未引起足夠的重視;當(dāng)出現(xiàn)急性腹痛癥狀,腹腔內(nèi)大出血以至休克才來(lái)就診。由于患者缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí),延誤就診時(shí)間。醫(yī)師對(duì)可疑病例應(yīng)及時(shí)采用一切輔助診斷手段,嚴(yán)密觀察,及時(shí)作出明確診斷。應(yīng)當(dāng)指出,本組病例中尿HCG陽(yáng)性者達(dá)26例,但尿HCG陰性者也不能排除異位妊娠的可能。明確診斷取決于病史、癥狀、體征以輔助檢查結(jié)果等,全面綜合分析,及早明確診斷。

3.2 加強(qiáng)性生理醫(yī)學(xué)常識(shí)宣傳教育的必要性

目前人工流產(chǎn)對(duì)象年齡下降而異位妊娠發(fā)生率有升高趨勢(shì),對(duì)未婚而有性生活史者應(yīng)警惕異位妊娠的可能。本組病例中一未婚女青年,有多年性生活史和2次人工流產(chǎn)史,臨床癥狀不典型,但后彎隆穿刺陽(yáng)性,術(shù)中見(jiàn)右輸卵管峽部妊娠破裂出血,腹腔內(nèi)出血已達(dá)1100m L,及時(shí)作了右輸卵管部分切除術(shù)。因此,對(duì)未婚青年要加強(qiáng)性生理和醫(yī)學(xué)常識(shí)宣傳教育,減少人工流產(chǎn)率,避免慢性盆腔炎的發(fā)生。但對(duì)未婚青年否認(rèn)性生活史者,診斷尤當(dāng)謹(jǐn)慎,積極取得充分診斷依據(jù),方可作出診斷。

宮內(nèi)節(jié)育器與宮外孕的關(guān)系宮內(nèi)節(jié)育器僅能阻止宮內(nèi)妊娠,并不能阻止宮外孕。根據(jù)北京、大連地區(qū)的調(diào)查,放置宮內(nèi)節(jié)育器并不增加異位妊娠的發(fā)生率。但本文總結(jié)的26例異位妊娠中放置宮內(nèi)節(jié)育器者16例占61.5%,故而婦女放置宮內(nèi)節(jié)育器作為避孕措施者,仍須要警惕異位妊娠發(fā)生的可能性。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999: 1317～1321.

[2]林美華.出血性輸卵管炎33例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2001,5(5):239.