吳 覓，王永光

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210002）

心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)結(jié)束后，必須應(yīng)用魚精蛋白中和肝素的抗凝血作用[1]。但魚精蛋白為異體蛋白，常有過敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)發(fā)生，常見不良反應(yīng)為低血壓、心率變化，嚴重者可能導致死亡。因此，如何減少或避免此類嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生應(yīng)引起重視。筆者就本院2例使用魚精蛋白致死患者的臨床資料進行了分析，以探討減少其不良反應(yīng)致死率的有效措施。

1 臨床資料

患者一，女，61歲，45 kg。因風濕性心臟病于2006年10月在全身麻醉、體外循環(huán)下行雙瓣置換術(shù)、三尖瓣成形術(shù)，術(shù)中給予肝素135 mg（3 mg/kg），手術(shù)結(jié)束時靜脈給予魚精蛋白注射液（上海第一生化藥業(yè)有限公司，批號為060301）270 mg（魚精蛋白∶肝素=2∶1），加入靜脈泵中以9 mg/min的速度泵入，當給藥約10 min時，患者突然出現(xiàn)血壓下降、室顫，立即給予腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等藥物及心臟按壓、電除顫、緊急插管進行搶救，患者心率好轉(zhuǎn)但血壓仍無好轉(zhuǎn)。給予重新置管，建立體外循環(huán)，床旁行主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP），心率 80次 /min，血壓 55～90/40～60 mm Hg。雖經(jīng)積極搶救治療，由于患者血壓及心率反復下降，最終因低心排綜合征于術(shù)后第3天死亡。

患者二，男，72歲，50 kg。因冠心病于2006年6月在全身麻醉、體外循環(huán)下行冠脈搭橋術(shù)，術(shù)中給予肝素150 mg（3 mg/kg），手術(shù)結(jié)束擬停止體外循環(huán)時，血壓偏低，于是增加血管活性藥，并行IABP。血壓穩(wěn)定后停止體外循環(huán)，靜脈給予魚精蛋白注射液（上海第一生化藥業(yè)有限公司，批號為060301）250 mg（魚精蛋白∶肝素=1.7∶1），加入靜脈泵中以8 mg/min的速度泵入。中和完畢，擬拔除主動脈插管時血壓突然下降、心率減慢，經(jīng)搶救生命體征穩(wěn)定，但術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能不全，經(jīng)血液凈化等治療，最后因多臟器衰竭搶救無效，于術(shù)后第3天死亡。

以上2例患者魚精蛋白∶肝素分別為2∶1和1.7∶1，并未超過經(jīng)典方法的比例（2.2∶1）；注射速度雖然超過說明書規(guī)定，但由于微量泵輸注法給藥速度均衡，可以提高速度，8～9 mg/min即0.16～0.2 mg/（kg·min）的速度也是合理的。因此這兩例可以確診為魚精蛋白過敏。

2 討論

魚精蛋白的用量：按國內(nèi)外計算魚精蛋白劑量的經(jīng)典方法[2]，魚精蛋白∶肝素為1.5 mg∶100 U（肝素100 U約等于0.67 mg），即2.2∶1。劉文等[3]認為使用分次小劑量（轉(zhuǎn)流停止時用量為1 mg∶0.8 mg，術(shù)后根據(jù)術(shù)野滲血或術(shù)后引流量酌情追加用量0.5 mg/kg）注射魚精蛋白中和肝素，可以起到止血并明顯減少術(shù)后滲出的作用。雖然魚精蛋白劑量偏大會增加毒性反應(yīng)，但有臨床資料表明，降低劑量也不能避免毒副反應(yīng)發(fā)生，尤其是嚴重肺血管收縮型患者，注射小劑量魚精蛋白（小于10 mg）就會有不良反應(yīng)發(fā)生。

魚精蛋白的滴注速度：一般應(yīng)以5 mg/min的速度靜脈滴注，在10 min內(nèi)的注入量以不超過50 mg為度，也有人認為速度應(yīng)不大于0.5 mg/（kg·min）[4]。較理想的是用微量泵輸注法，因注入速度均勻，以便肝素與魚精蛋白充分結(jié)合，可減少不良反應(yīng)。李繼周等[5]以（0.17 ±0.03）mg/（kg·min）的速度用微量泵輸注魚精蛋白，與靜脈滴注方法比較不良反應(yīng)明顯減少。

肝素/魚精蛋白水平評估：一般采用激活凝血時間（ACT）方法評估，魚精蛋白注入10 min后測定ACT值，以不超過生理值30 s為度[6]。但值得注意的是，在魚精蛋白中和肝素后常常達不到止血效果，此時往往并不是因為肝素未被完全中和，而是因為體外循環(huán)后凝血功能受到了損害。如果一味追加魚精蛋白用量，不但收不到顯著效果，反而會進一步損害凝血功能[7]。另外，因ACT與血漿中的肝素濃度之間的相關(guān)性很低，單純依靠ACT值會造成藥物用量不準確。較可靠的方法是使用魚精蛋白滴定法，可準確計算魚精蛋白劑量。

其他問題：關(guān)于是否事先給予葡萄糖酸鈣、糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥，目前尚存在不同意見[8]。給予魚精蛋白前，應(yīng)調(diào)控血壓、中心靜脈壓、心率、心肌收縮力和血氣生化指標均在滿意范圍內(nèi)。將傳統(tǒng)的靜脈途徑給藥改成主動脈給藥，可避免魚精蛋白對心肌的直接抑制作用，并繞開肺循環(huán)而減少Ⅲ型反應(yīng)[9]。若發(fā)生不良反應(yīng)，則應(yīng)立即停止使用魚精蛋白；補充血容量，保護重要器官的灌注；給予血管活性物質(zhì)，早期使用是搶救成功的關(guān)鍵；重建體外循環(huán)，避免心臟過度膨脹[10]。

[1]陳 干，余翠蓮，喻本桐，等.體外循環(huán)魚精蛋白不能中和肝素的臨床報告[J]. 中國體外循環(huán)雜志，2008，6（1）：21-22.

[2]方 強，石應(yīng)康，張爾永，等.心內(nèi)直視術(shù)中應(yīng)用不同劑量魚精蛋白拮抗肝素的臨床對比分析[J].中國臨床醫(yī)學，2005，12（6）：1 002-1 004.

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[4]龍 村.體外循環(huán)手冊[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：393.

[5]李繼周，郝海寧，羅瑞，等.體外循環(huán)后微量泵輸注魚精蛋白臨床觀察[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21（2）：146-147.

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[7]方 強，石應(yīng)康，王蘭蘭，等.低劑量魚精蛋白拮抗圍體外循環(huán)期血漿肝素濃度變化與凝血功能損害[J].實用醫(yī)學雜志，2005，21（2）：133-135.

[8]趙乃康，覃興龍，邱 靂.心內(nèi)直視手術(shù)中魚精蛋白嚴重毒性反應(yīng)的防治[J]. 檢驗醫(yī)學與臨床，2007；4（11）：1 079-1 080.

[9]黃 洪，葉 寧.心內(nèi)直視手術(shù)后魚精蛋白與不同給藥途徑的觀察[J].廣西醫(yī)學，2008，30（4）：524-526.

[10]鳳旭東，景衛(wèi)山，鐘成躍，等.體外循環(huán)心內(nèi)手術(shù)中魚精蛋白毒性不良反應(yīng)的處置[J]. 實用醫(yī)藥雜志，2007，24（2）：157-161.