姚高瓊

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床藥學(xué)室，重慶 400016）

洋蔥伯克霍爾德菌（Burkholderia cepacia）原名洋蔥假單胞菌，廣泛存在于自然界和醫(yī)院環(huán)境中。在20世紀(jì)80年代早期就有洋蔥伯克霍爾德菌引起人類感染的報道，感染群體主要是囊性纖維化患者，近年來已成為免疫力低下和囊性纖維化患者重要的肺部病原體[1]。筆者就1例洋蔥伯克霍爾德菌醫(yī)院內(nèi)感染患者的抗感染用藥情況進行分析，討論臨床藥師在治療中的作用，報道如下。

1 臨床資料

1.1 入院情況

患者男，62歲，入院前8年開始多于秋冬季節(jié)受涼后出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、喘息、少量咳痰，為白色黏痰，經(jīng)抗炎、解痙治療后可緩解。3年前開始出現(xiàn)活動后氣促、心累，夜間可平臥，無明顯雙下肢水腫。10 d前再次出現(xiàn)上述癥狀，并逐漸出現(xiàn)意識喪失，呼之不應(yīng)，小便失禁，但未見抽搐、口吐白沫，未見發(fā)熱、寒戰(zhàn)。立即到某醫(yī)院就診，血氣分析檢查示Ⅱ型呼吸衰竭，予以氣管插管機械通氣，同時考慮有左側(cè)氣胸，予以胸腔閉式引流，并分別予以“左氧氟沙星、美洛西林舒巴坦、頭孢吡肟”抗感染、解痙等處理，患者意識恢復(fù)，但反應(yīng)仍稍遲鈍，不能脫機呼吸。為進一步治療，轉(zhuǎn)入我院。

1.2 治療經(jīng)過

入院后患者因低氧血癥、氣道阻力大行纖支鏡肺泡灌洗術(shù)1次；因氣胸及皮下氣腫行雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)13次；經(jīng)纖支鏡尋找氣胸破口并注藥粘連1次；纖支鏡吸除氣道內(nèi)分泌物1次；向胸內(nèi)輸血粘連破口1次。入院后第4天和第16天痰培養(yǎng)出洋蔥伯克霍爾德菌，藥物敏感試驗顯示對環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、頭孢他啶、復(fù)方新諾明、哌拉西林他唑巴坦敏感。第26天培養(yǎng)出嗜麥芽假單胞菌和鮑曼不動桿菌。于入院第4天體溫開始上升（38℃），此后一直高于正常，最高達39.5℃。

入院后予抗感染、解痙平喘、化痰、輸血、加強營養(yǎng)等對癥支持治療。入院后抗菌藥物應(yīng)用情況為：第1～2天萬古霉素（0.5 g，每8 h給藥1次），第3～7天換為去甲萬古霉素（0.4 g，每8 h給藥1次）；在第1～4天聯(lián)合應(yīng)用亞胺培南西司他丁，第5～7天換為頭孢吡肟（2 g，2次/d），同時考慮患者狀況，聯(lián)合預(yù)防用氟康唑（0.4 g，1次 /d）；第 8天換為異帕米星（0.4 g，1次 /d），第 9～18天換為哌拉西林舒巴坦（3.75 g，每8 h給藥1次），聯(lián)合用環(huán)丙沙星（0.4 g，1次 /d）。

按上述方案治療，患者體溫仍持續(xù)高于正常，請臨床藥師會診調(diào)整抗菌藥物治療方案。臨床藥師根據(jù)前期痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果，并查閱洋蔥伯克霍爾德菌的相關(guān)知識，調(diào)整抗菌藥物治療方案為：頭孢他啶（2 g，2 次 /d）聯(lián)合美羅培南（1 g，3 次 /d），應(yīng)用時間為第19～25天。第26天痰培養(yǎng)未見洋蔥伯克霍爾德菌，但患者體溫仍高于正常。

2 分析

2.1 抗菌藥物的選擇

洋蔥伯克霍爾德菌是人類的機會病原菌，可通過人與人之間傳播，流行（傳播）菌株中ET12引起的感染最耐藥，并與洋蔥伯克霍爾德菌綜合征相關(guān)[2]。在醫(yī)院中被感染的消毒液、霧化液和葡萄糖溶液可檢測到該菌。醫(yī)院環(huán)境中的該菌可引起免疫功能低下的住院患者和個別健康個體感染，可在患者的痰、靜脈插管、尿液、傷口及其他各個部位分離到。作為一種機會病原菌，該菌對人類致病的機制目前還不清楚，但其一旦定植，就很難被根除。因此，做好醫(yī)院內(nèi)的消毒和患者隔離工作十分重要。洋蔥伯克霍爾德菌對許多藥物耐藥，可以利用青霉素G作為其碳源，故呼吸道洋蔥伯克霍爾德菌感染特別難以治療。洋蔥伯克霍爾德菌是一種天然的多重耐藥菌，高度天然耐藥的基礎(chǔ)是其外膜低滲透性，再加上次要的耐藥機制，如具有可誘導(dǎo)的頭孢菌素酶或抗生素主動外排泵系統(tǒng)，又有助于低外膜滲透性的形成[3]。該菌可產(chǎn)生金屬"-內(nèi)酰胺酶，對"-內(nèi)酰胺酶抑制劑敏感性較差，能水解包括碳青霉烯類在內(nèi)的一大類"-內(nèi)酰胺類抗生素，且外膜上的膜孔蛋白能阻止親水性抗生素通過，因此它天然耐"-內(nèi)酰胺類和氨基苷類抗生素。袁小玲等[4]所檢測的18種抗菌藥物中，除哌拉西林三唑巴坦、美羅培南、復(fù)方新諾明、頭孢他啶和頭孢唑肟5種抗生素敏感率較高（61.1%～100%）外，有13種"-內(nèi)酰胺類抗生素的敏感率均低于30%。金小亞等[5]在洋蔥伯克霍爾德菌中分離到一種"-內(nèi)酰胺酶，該酶能水解亞胺培南，被稱為洋蔥假單胞金屬酶-#，但對美羅培南和頭孢他啶等的水解作用較弱。因此，臨床醫(yī)生選用亞胺培南西司他丁對此患者進行治療是無效的。

2.2 臨床藥師在治療中的作用

我院臨床藥師從2007年3月開始下到臨床，初期以學(xué)習(xí)臨床知識為主。在熟悉一段時間后，遇到疑難病例，臨床醫(yī)師希望臨床藥師能提供有價值的治療方案。此例即為臨床的典型案例。從臨床先前的治療方案及與醫(yī)師的交流可知，臨床醫(yī)師對洋蔥伯克霍爾德菌引起的感染并未加以重視，以為只是污染菌或一般感染細菌，且對藥物敏感試驗結(jié)果也未重視，只是根據(jù)經(jīng)驗選擇抗菌藥物，因此前期治療效果不理想。臨床藥師在接觸此病例前也不了解該菌的特性，但查閱大量資料后給出了相應(yīng)的治療方案，試用于臨床后取得了滿意的療效。自此，我院臨床藥師經(jīng)常參加該科的臨床會診，工作得到了臨床醫(yī)師和患者的極大認(rèn)可和贊賞。

2.3 關(guān)于體溫持續(xù)高于正常

該患者病情危重，從入院后即持續(xù)使用抗菌藥物，加之長期臥床，患有多個褥瘡，本身抵抗力極度衰弱。當(dāng)使用一種抗生素對檢測出的細菌有效后，體內(nèi)正常菌群或機會致病菌又可引起二重感染，形成抗生素篩選的細菌，加之褥瘡內(nèi)分泌物培養(yǎng)出的細菌為耐藥大腸桿菌，故引起患者持續(xù)發(fā)熱。

3 結(jié)語

洋蔥伯克霍爾德菌在我院的分離率較低，我院檢驗科數(shù)據(jù)顯示，2005年有5例，2006年有6例，2007年有17例，呈逐年增加趨勢。但筆者觀察發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生對該菌的認(rèn)識不足，在選擇抗菌藥物時憑經(jīng)驗用藥，有一定的盲目性。從本例治療經(jīng)過可見，臨床藥師下臨床，應(yīng)找準(zhǔn)切入點，真正參與到臨床治療小組中去，成為名副其實的治療小組中的一員，才能促進臨床合理用藥。

[1]Huang CH，Jang TN，Liu CY，et al.Characteristics of patients with Burkholderia cepacia bacteremia[J].J Microbiol Immunol Infect，2001，34 （3）：215.

[2]王 睿.臨床抗感染藥物治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1218-1220.

[3]Hancock RE.Resistance mechanisms in Pseudomonas aeruginosa and other nonfermentative gram negative bacteria[J].Clin Infect Dis，1998，27（Suppl 1）：S93.

[4]袁小玲，高紹衍，黃宇筠，等.重癥監(jiān)護室洋蔥伯克霍爾德菌醫(yī)院肺部感染及耐藥性分析[J]. 中國抗感染化療雜志，2005，5（2）：103-105

[5]金小亞，王曉東，蘇 剛，等.洋蔥伯克霍爾德菌醫(yī)院感染的耐藥性變遷及臨床對策[J]. 中國醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（8）：1164-1166.