王 君 曾忠友 (浙江桐鄉(xiāng)市中醫(yī)院 34500; 浙江武警總隊(duì)醫(yī)院）

肱骨髁上骨折是指在肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方發(fā)生的骨折，以小兒最多見。肘部骨折占兒童所有骨折的10%，而其中髁上骨折占75%[1]。若處理不當(dāng)，易引起Volkmann缺血性肌攣縮或肘內(nèi)翻畸形。雖然各種治療方法均有改進(jìn)，但其并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。我院自2000年1月至2009年1月采用雙側(cè)小切口交叉克氏針內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折81例，獲得較好效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組81例，男58例，女23例；年齡2～14歲，平均7歲；傷后手術(shù)時間為3小時至7天。按Gartland分型均為Ⅲ型骨折；按發(fā)生機(jī)制分型，伸直型69例(85.2%)，屈曲型12例(14.8%)。術(shù)前橈神經(jīng)損傷2例(2.5%)，尺神經(jīng)損傷4例(4.9%)，均為不安全性損傷，無血管損傷。

1.2 治療方法 根據(jù)年齡選擇基礎(chǔ)麻醉或臂叢麻醉。選擇標(biāo)準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口長約2.5cm，沿肱骨外髁向上稍偏后側(cè)，自肱橈肌與肱三頭肌間隙進(jìn)入，于肘內(nèi)側(cè)取長約1.5cm切口，暴露骨折端后在直視下行骨折復(fù)位。每側(cè)以2枚直徑1.5mm或2.0mm克氏針交叉固定，針尾部分別折彎留置皮外。術(shù)后屈肘90°，石膏托外固定2周，去除石膏后進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動和被動功能鍛煉。根據(jù)骨折愈合情況，術(shù)后6～12周拔去克氏針，加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 參照Flynn臨床功能評定標(biāo)準(zhǔn)，伸屈功能丟失0～5°為優(yōu)，6～10°為良，11～15°為中，＞15°為差。

2 結(jié)果

本組81例均獲隨訪，隨訪6～36個月，平均24個月。Flynn標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)58例（71.6%），良15例（18.5%），中6例（7.4%），差2例（2.5%）；優(yōu)良率為90.1%。所有患者骨折全部愈合，切口甲級愈合，無醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷，無Volkmann缺血性肌攣縮。術(shù)前查有神經(jīng)損傷的6例患者均于3個月內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)。

3 討論

3.1 治療方式的選擇 對于Gartland Ⅰ、Ⅱ型骨折仍以手法整復(fù)、夾板或石膏托外固定為主，而對于GartlandⅢ型骨折，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是自內(nèi)外髁交叉克氏針內(nèi)固定。若單純采取肘后側(cè)切口，肱三頭肌舌形肌瓣，則影響肘關(guān)節(jié)功能，而自內(nèi)髁穿針有一定盲目性，易損傷尺神經(jīng)或引起遲發(fā)性神經(jīng)炎。

3.2 雙側(cè)小切口交叉克氏針內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn) 可充分顯露骨折端，達(dá)到解剖復(fù)位，同時有利于內(nèi)外側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定，使骨折內(nèi)固定牢固，減少肘內(nèi)翻的機(jī)會，加之切口小，手術(shù)在肌間隙中進(jìn)行，未損傷肱三頭肌腱，有利于骨折愈合和功能恢復(fù)?？傊?，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、復(fù)位容易、固定牢固、骨折愈合較快、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

3.3 肘內(nèi)翻的發(fā)生及預(yù)防 對于骨折采取閉合或一側(cè)手術(shù)入路的治療方法，骨折復(fù)位效果不一定理想，固定不夠牢固常使骨折端發(fā)生成角、移位、旋轉(zhuǎn)等，以致發(fā)生肘內(nèi)翻。術(shù)中滿意的復(fù)位，良好的固定是預(yù)防肘內(nèi)翻畸形的主要措施[2]。我們采用雙側(cè)切開直視下復(fù)位，骨折復(fù)位較理想，雙側(cè)克氏針交叉固定，內(nèi)固定牢固，無1例肘內(nèi)翻發(fā)生。

3.4 肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù) 采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)入路的小切口，手術(shù)在肌間隙中進(jìn)行，不損傷肌肉，盡量采用銳性分離，組織損傷小，減少了術(shù)后肘關(guān)節(jié)周圍粘連及骨化性肌炎的發(fā)生[3]。本組采用雙側(cè)多枚克氏針交叉內(nèi)固定，使骨折內(nèi)固定牢固，而克氏針位于肘關(guān)節(jié)兩側(cè)，使肘關(guān)節(jié)可早期活動，屈伸功能恢復(fù)快。

[1]Shannon F J.Percutaneous lateral cross wiring of supracondylar fractures of the humerus in children[J].J Pediat Orthop，2004，24（4）：376-379.

[2]謝德東，汪金平，楊小奇，等.閉合復(fù)位結(jié)合不同方式經(jīng)皮克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（4）：331.

[3]郭亮，吳國正.雙側(cè)小切口雙交叉空心拉力釘固定治療肱骨髁上骨折[J].臨床骨科雜志，2007，10（5）：479.