王 君 曾忠友 (浙江桐鄉(xiāng)市中醫(yī)院 34500; 浙江武警總隊醫(yī)院）

肱骨髁上骨折是指在肱骨遠端內(nèi)外髁上方發(fā)生的骨折，以小兒最多見。肘部骨折占兒童所有骨折的10%，而其中髁上骨折占75%[1]。若處理不當，易引起Volkmann缺血性肌攣縮或肘內(nèi)翻畸形。雖然各種治療方法均有改進，但其并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。我院自2000年1月至2009年1月采用雙側小切口交叉克氏針內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折81例，獲得較好效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組81例，男58例，女23例；年齡2～14歲，平均7歲；傷后手術時間為3小時至7天。按Gartland分型均為Ⅲ型骨折；按發(fā)生機制分型，伸直型69例(85.2%)，屈曲型12例(14.8%)。術前橈神經(jīng)損傷2例(2.5%)，尺神經(jīng)損傷4例(4.9%)，均為不安全性損傷，無血管損傷。

1.2 治療方法 根據(jù)年齡選擇基礎麻醉或臂叢麻醉。選擇標準肘關節(jié)外側切口長約2.5cm，沿肱骨外髁向上稍偏后側，自肱橈肌與肱三頭肌間隙進入，于肘內(nèi)側取長約1.5cm切口，暴露骨折端后在直視下行骨折復位。每側以2枚直徑1.5mm或2.0mm克氏針交叉固定，針尾部分別折彎留置皮外。術后屈肘90°，石膏托外固定2周，去除石膏后進行肘關節(jié)屈伸運動和被動功能鍛煉。根據(jù)骨折愈合情況，術后6～12周拔去克氏針，加強肘關節(jié)功能鍛煉。

1.3 評定標準 參照Flynn臨床功能評定標準，伸屈功能丟失0～5°為優(yōu)，6～10°為良，11～15°為中，＞15°為差。

2 結果

本組81例均獲隨訪，隨訪6～36個月，平均24個月。Flynn標準評定：優(yōu)58例（71.6%），良15例（18.5%），中6例（7.4%），差2例（2.5%）；優(yōu)良率為90.1%。所有患者骨折全部愈合，切口甲級愈合，無醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷，無Volkmann缺血性肌攣縮。術前查有神經(jīng)損傷的6例患者均于3個月內(nèi)神經(jīng)功能恢復。

3 討論

3.1 治療方式的選擇 對于Gartland Ⅰ、Ⅱ型骨折仍以手法整復、夾板或石膏托外固定為主，而對于GartlandⅢ型骨折，傳統(tǒng)的手術方法是自內(nèi)外髁交叉克氏針內(nèi)固定。若單純采取肘后側切口，肱三頭肌舌形肌瓣，則影響肘關節(jié)功能，而自內(nèi)髁穿針有一定盲目性，易損傷尺神經(jīng)或引起遲發(fā)性神經(jīng)炎。

3.2 雙側小切口交叉克氏針內(nèi)固定的優(yōu)點 可充分顯露骨折端，達到解剖復位，同時有利于內(nèi)外側交叉克氏針內(nèi)固定，使骨折內(nèi)固定牢固，減少肘內(nèi)翻的機會，加之切口小，手術在肌間隙中進行，未損傷肱三頭肌腱，有利于骨折愈合和功能恢復?？傊?，具有手術創(chuàng)傷小、復位容易、固定牢固、骨折愈合較快、肘關節(jié)功能恢復好、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

3.3 肘內(nèi)翻的發(fā)生及預防 對于骨折采取閉合或一側手術入路的治療方法，骨折復位效果不一定理想，固定不夠牢固常使骨折端發(fā)生成角、移位、旋轉(zhuǎn)等，以致發(fā)生肘內(nèi)翻。術中滿意的復位，良好的固定是預防肘內(nèi)翻畸形的主要措施[2]。我們采用雙側切開直視下復位，骨折復位較理想，雙側克氏針交叉固定，內(nèi)固定牢固，無1例肘內(nèi)翻發(fā)生。

3.4 肘關節(jié)功能恢復 采用肘關節(jié)內(nèi)外側入路的小切口，手術在肌間隙中進行，不損傷肌肉，盡量采用銳性分離，組織損傷小，減少了術后肘關節(jié)周圍粘連及骨化性肌炎的發(fā)生[3]。本組采用雙側多枚克氏針交叉內(nèi)固定，使骨折內(nèi)固定牢固，而克氏針位于肘關節(jié)兩側，使肘關節(jié)可早期活動，屈伸功能恢復快。

[1]Shannon F J.Percutaneous lateral cross wiring of supracondylar fractures of the humerus in children[J].J Pediat Orthop，2004，24（4）：376-379.

[2]謝德東，汪金平，楊小奇，等.閉合復位結合不同方式經(jīng)皮克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2007，22（4）：331.

[3]郭亮，吳國正.雙側小切口雙交叉空心拉力釘固定治療肱骨髁上骨折[J].臨床骨科雜志，2007，10（5）：479.