王 君 曾忠友 (浙江桐鄉(xiāng)市中醫(yī)院 34500; 浙江武警總隊醫(yī)院)
肱骨髁上骨折是指在肱骨遠端內(nèi)外髁上方發(fā)生的骨折,以小兒最多見。肘部骨折占兒童所有骨折的10%,而其中髁上骨折占75%[1]。若處理不當,易引起Volkmann缺血性肌攣縮或肘內(nèi)翻畸形。雖然各種治療方法均有改進,但其并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。我院自2000年1月至2009年1月采用雙側小切口交叉克氏針內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折81例,獲得較好效果,報道如下:
1.1 一般資料 本組81例,男58例,女23例;年齡2~14歲,平均7歲;傷后手術時間為3小時至7天。按Gartland分型均為Ⅲ型骨折;按發(fā)生機制分型,伸直型69例(85.2%),屈曲型12例(14.8%)。術前橈神經(jīng)損傷2例(2.5%),尺神經(jīng)損傷4例(4.9%),均為不安全性損傷,無血管損傷。
1.2 治療方法 根據(jù)年齡選擇基礎麻醉或臂叢麻醉。選擇標準肘關節(jié)外側切口長約2.5cm,沿肱骨外髁向上稍偏后側,自肱橈肌與肱三頭肌間隙進入,于肘內(nèi)側取長約1.5cm切口,暴露骨折端后在直視下行骨折復位。每側以2枚直徑1.5mm或2.0mm克氏針交叉固定,針尾部分別折彎留置皮外。術后屈肘90°,石膏托外固定2周,去除石膏后進行肘關節(jié)屈伸運動和被動功能鍛煉。根據(jù)骨折愈合情況,術后6~12周拔去克氏針,加強肘關節(jié)功能鍛煉。
1.3 評定標準 參照Flynn臨床功能評定標準,伸屈功能丟失0~5°為優(yōu),6~10°為良,11~15°為中,>15°為差。
本組81例均獲隨訪,隨訪6~36個月,平均24個月。Flynn標準評定:優(yōu)58例(71.6%),良15例(18.5%),中6例(7.4%),差2例(2.5%);優(yōu)良率為90.1%。所有患者骨折全部愈合,切口甲級愈合,無醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷,無Volkmann缺血性肌攣縮。術前查有神經(jīng)損傷的6例患者均于3個月內(nèi)神經(jīng)功能恢復。
3.1 治療方式的選擇 對于Gartland Ⅰ、Ⅱ型骨折仍以手法整復、夾板或石膏托外固定為主,而對于GartlandⅢ型骨折,傳統(tǒng)的手術方法是自內(nèi)外髁交叉克氏針內(nèi)固定。若單純采取肘后側切口,肱三頭肌舌形肌瓣,則影響肘關節(jié)功能,而自內(nèi)髁穿針有一定盲目性,易損傷尺神經(jīng)或引起遲發(fā)性神經(jīng)炎。
3.2 雙側小切口交叉克氏針內(nèi)固定的優(yōu)點 可充分顯露骨折端,達到解剖復位,同時有利于內(nèi)外側交叉克氏針內(nèi)固定,使骨折內(nèi)固定牢固,減少肘內(nèi)翻的機會,加之切口小,手術在肌間隙中進行,未損傷肱三頭肌腱,有利于骨折愈合和功能恢復??傊?,具有手術創(chuàng)傷小、復位容易、固定牢固、骨折愈合較快、肘關節(jié)功能恢復好、并發(fā)癥少等優(yōu)點。
3.3 肘內(nèi)翻的發(fā)生及預防 對于骨折采取閉合或一側手術入路的治療方法,骨折復位效果不一定理想,固定不夠牢固常使骨折端發(fā)生成角、移位、旋轉(zhuǎn)等,以致發(fā)生肘內(nèi)翻。術中滿意的復位,良好的固定是預防肘內(nèi)翻畸形的主要措施[2]。我們采用雙側切開直視下復位,骨折復位較理想,雙側克氏針交叉固定,內(nèi)固定牢固,無1例肘內(nèi)翻發(fā)生。
3.4 肘關節(jié)功能恢復 采用肘關節(jié)內(nèi)外側入路的小切口,手術在肌間隙中進行,不損傷肌肉,盡量采用銳性分離,組織損傷小,減少了術后肘關節(jié)周圍粘連及骨化性肌炎的發(fā)生[3]。本組采用雙側多枚克氏針交叉內(nèi)固定,使骨折內(nèi)固定牢固,而克氏針位于肘關節(jié)兩側,使肘關節(jié)可早期活動,屈伸功能恢復快。
[1]Shannon F J.Percutaneous lateral cross wiring of supracondylar fractures of the humerus in children[J].J Pediat Orthop,2004,24(4):376-379.
[2]謝德東,汪金平,楊小奇,等.閉合復位結合不同方式經(jīng)皮克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2007,22(4):331.
[3]郭亮,吳國正.雙側小切口雙交叉空心拉力釘固定治療肱骨髁上骨折[J].臨床骨科雜志,2007,10(5):479.