傅芬芬 (寧波市第一醫(yī)院 315010)

氣管切開機械通氣是搶救危重患者呼吸衰竭時的重要措施。當(dāng)患者基礎(chǔ)疾病改善，病情穩(wěn)定，自主呼吸恢復(fù)達適當(dāng)水平而成功脫機后，應(yīng)適時拔除氣管套管，但慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者因反復(fù)感染和氣道阻塞等原因，往往不能順利拔除氣管套管，使套管留置時間延長，增加了肺部感染的機會。拔管是否順利與臨床護理關(guān)系密切，為了提高拔管成功率，筆者總結(jié)了近年來我院住院的COPD患者脫機后成功拔管的護理經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年10月至2008年10月在我院急診病房住院的COPD伴呼吸衰竭行氣管切開機械通氣患者35例，男19例，女16例，年齡61～79歲；合并心功能不全17例(48.6%)，高血壓10例(28.6%)，其他疾病8例(22.9%)。氣管切開術(shù)后均使用上海景年醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的氣管套管。一次拔管成功31例(88.6%)，再次上有創(chuàng)呼吸機2例(5.7%)，其中1例死亡；帶管出院回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療2例(5.7%)。31例套管留置時間11～42d，平均21d。

1.2 氣管套管拔管指征 患者意識清醒，病情穩(wěn)定，呼吸功能良好，吞咽、咳嗽反射恢復(fù)，口鼻腔分泌物不多，無發(fā)熱、黃膿痰等肺部感染癥狀，血氧飽和度在90%以上。

1.3 拔管方法 患者具備上述拔管指征后，先吸凈痰液，常規(guī)試堵管24～48h，觀察患者有無氣促、胸悶等，若活動及睡眠時呼吸均平穩(wěn)，則給予拔管。拔管前先做好解釋工作，徹底吸凈氣道內(nèi)分泌物，消毒切口周圍皮膚，在吸氣末順氣道自然曲度輕柔迅速拔出套管，再次消毒后覆蓋無菌小紗布，然后用蝶形膠布拉攏切口。

2 護理

2.1 加強營養(yǎng),為拔管創(chuàng)造條件 足量的蛋白質(zhì)可維持和改善機體細胞的代謝功能，減少呼吸肌萎縮，有助于拔管成功。應(yīng)了解患者的營養(yǎng)狀況，保證蛋白質(zhì)的供應(yīng)量每天在1.5～2.0g/kg，同時供給足量的維生素和適量礦物質(zhì)；避免進食產(chǎn)氣的食物，如汽水、豆類、馬鈴薯等；忌食油炸、腌制食品，高血壓和心功能不全者應(yīng)給予低鹽飲食；告知患者減少糖類，以降低二氧化碳產(chǎn)生量，減少呼吸負荷?？蓱?yīng)用人類生長激素治療，以補足和維持肌肉群中氮的儲備，改善呼吸肌的功能[1]。本文5例(14.3%)使用了生長激素，患者自訴咳嗽能力增強，為成功拔管提供了有利條件。

2.2 指導(dǎo)咳嗽和呼吸肌訓(xùn)練 咳嗽是清除氣道分泌物的重要手段，也是鍛煉肋間肌和腹肌的重要方式。脫機后鼓勵患者進行有效咳嗽：取坐位，雙腳著地，身體前傾，雙手環(huán)抱枕頭，進行數(shù)次深呼吸，再深吸一口氣，屏氣3～5s，進行2～3次短促有力咳嗽，每2h 1次，每一過程咳嗽5次左右。呼吸肌訓(xùn)練:主要指導(dǎo)患者進行縮唇呼氣和腹式呼吸，調(diào)動通氣潛能，改善呼吸功能。

2.3 更換氣管套管 自主呼吸恢復(fù)并脫機后，對氣管套管過大、呼吸道分泌物較多或已形成痰痂者，改用套管內(nèi)徑較原套管小2～3號且無氣囊的金屬氣管套管，使套管體積和氣道變小，以免拔管后瘺口周圍的軟組織經(jīng)較大的瘺口隨呼吸進入氣道內(nèi)，形成呼吸活瓣而導(dǎo)致重新插管；同時也避免氣囊對氣管內(nèi)壁的刺激，使患者逐步適應(yīng)人工氣道的改變，直至完全堵管[2]。使用金屬套管期間根據(jù)痰液情況，每6～12h消毒更換內(nèi)套管1次，避免痰液積聚。痰痂形成時，吸痰管插入感覺有阻力，往上提拉吸引過程中可聽到“咝、咝”聲，因痰液干燥且容易積聚在套管頭端，痰痂不易被吸出。此時應(yīng)安定患者和家屬情緒，做好解釋工作，在痰痂形成初期，可邊濕化邊吸引，并囑患者咳嗽，反復(fù)數(shù)次后，痰痂可被咳出或吸出；痰痂較多且已部分堵塞套管時，應(yīng)及時更換內(nèi)套管并注意加強氣道濕化。本組有3例換成金屬套管。

2.4 保證有效濕化和氧療 針對COPD氣管切開患者脫機后常需低流量吸氧和痰液易干燥結(jié)痂的情況，本組除3例金屬套管外，均給予人工鼻吸氧1～2L/min。非呼吸機型人工鼻作為被動型濕熱交換器，模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機制，對吸入氣體加濕均勻，并有過濾和加溫作用，對呼吸道無刺激，既能吸氧又能有效減少痰痂形成等并發(fā)癥[3]。遇痰液較多時注意勤更換人工鼻，以免堵塞。

2.5 心理護理 患者從機械通氣開始到恢復(fù)自主呼吸脫機經(jīng)歷了復(fù)雜的心理過程，護士在整個治療過程中應(yīng)注重與患者的溝通，通過眼神、表情、手勢或者筆記等了解并滿足患者的需求。脫機后根據(jù)病情給氣囊放氣(應(yīng)于進食30min后進行，避開進食)，讓患者用聲音說話，發(fā)音時輕輕堵住套管口。此時的語言交流使患者覺得特別珍貴和高興，也是樹立患者信心和進一步拉近護患距離的最佳時機。充分利用家屬的情感支持作用，積極開展健康教育，告知患者疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程，消除患者緊張不安心理，為拔管做好充分準備，使堵管、拔管一次成功。

2.6 密切觀察病情 拔管前密切監(jiān)測患者的pH值、氧分壓、二氧化碳分壓的動態(tài)變化；觀察患者神志和生命體征，評估患者咳嗽、咳痰能力，安置合適體位，保持呼吸道通暢。如有體溫過高或痰液性狀改變時，立即報告醫(yī)生并正確留取痰標本送檢，做痰培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)醫(yī)囑選用有效抗生素并觀察用藥效果和不良反應(yīng)。加強人工氣道管理，氣管內(nèi)吸痰嚴格無菌操作，定期對痰液進行細菌培養(yǎng)。保持病室空氣流通，避免患者受涼。對心功能較差者，需嚴密觀察心率、心律變化，保持情緒穩(wěn)定、大便通暢，遵醫(yī)囑用藥，積極控制心衰、改善心臟負荷等，消除心功能不全對拔管的影響。

2.7 慢途徑拔管 機械通氣時間較長或不適應(yīng)堵管的患者，我們采用慢途徑拔管方法：在半臥位下每2h給氣囊放氣5min，觀察患者放氣后呼吸無明顯改變、無咳嗽加劇、無唾液吞咽至氣管內(nèi)時，可逐漸增加到持續(xù)放氣時間4h；平臥時仍按每2h放氣5min，每天氣囊放氣時間增加5min，直到每2h放氣1h，最后氣囊持續(xù)放氣48h后拔管。本組6例按此法成功拔除套管，平均歷時27d。

2.8 定時翻身拍背 拔管前后均應(yīng)做好翻身拍背工作，特別是對臥床患者，通過叩擊患者背部，間接地使附著在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動脫落。本組拔管后2例出現(xiàn)一側(cè)輕度肺不張，經(jīng)加強拍背等措施后好轉(zhuǎn)。拍背時，根據(jù)病情，最好取半臥位或坐位，五指并攏，掌指關(guān)節(jié)屈曲成杯狀，腕關(guān)節(jié)用力，由下至上，由兩側(cè)到中央，有節(jié)律地叩拍背部，反復(fù)進行5～10次(每天6～8次)，同時囑患者深呼吸。注意拍背切忌用力過猛，以防肋骨骨折、肺泡破裂等意外發(fā)生。

3 小結(jié)

由于多種因素的影響，臨床常遇到COPD患者脫離機械通氣后拔除氣管插管不成功的情況，影響到患者的疾病康復(fù)。造成拔管困難的因素除疾病本身外，主要與營養(yǎng)不良、分泌物潴留、氣管套管過大、機械通氣時間較長及心理因素等有關(guān)。本組4例未成功拔管皆與上述因素有關(guān)。我們的經(jīng)驗是，首先改善患者營養(yǎng)狀況，積極為拔管創(chuàng)造條件；加強咳嗽和呼吸肌訓(xùn)練，及時清除呼吸道分泌物，做好氣道濕化和套管護理;關(guān)注患者的心理感受，使其積極配合。

[1]童武華，施云超.生長激素在慢支呼衰機械通氣中療效評價[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，28（5）：27-28.

[2]劉春英，張玲，劉玉潔.氣管切開患者堵管方法的改進[J].護理學(xué)雜志，2008，2（23）：25-26.

[3]姜玉梅.氣管切開患者氣道濕化的管理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2007，2（4）：74-75.