董苗英 (杭州市第六人民醫(yī)院 310014)

經(jīng)皮肝組織穿刺活檢是目前早期、準(zhǔn)確地診斷肝臟疾病的有效方法，尤其在慢性病毒性肝炎的炎癥分級(jí)、纖維化分期和肝臟占位的定性診斷方面，肝組織活檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。其操作快捷，成功率高，但肝活檢具有一定的創(chuàng)傷性，不謹(jǐn)慎操作時(shí)，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至危及生命。因此，穿刺前要做好患者的心理護(hù)理和穿刺知識(shí)宣教，穿刺中謹(jǐn)慎操作，穿刺后加強(qiáng)生命體征及病情的觀察，可以減少和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，提高穿刺成功率。收集我院2005年1月至2008年6月間行肝臟穿刺活檢術(shù)的2330例的病例資料，將其并發(fā)癥的觀察及護(hù)理報(bào)道如下：

1 病例資料

1.1 一般資料 2330例經(jīng)皮肝組織活檢，45例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為1.9%。男31例，女14例；年齡13～65歲，平均32歲。術(shù)前診斷：慢性乙型肝炎28例，脂肪肝8例，不明原因的肝內(nèi)占位5例，其他4例。半盲穿法1923例，超聲引導(dǎo)穿刺法407例。

1.2 穿刺方法 半盲穿法，指經(jīng)超聲定位標(biāo)記點(diǎn)后，穿刺時(shí)不用超聲引導(dǎo)由臨床醫(yī)生根據(jù)超聲定位的描述獨(dú)立完成。超聲引導(dǎo)是指整個(gè)操作過(guò)程完全在超聲監(jiān)視下由超聲醫(yī)生完成，適用于不明原因的肝內(nèi)占位患者。操作時(shí)均使用美國(guó)巴德MAXCORE一次性全自動(dòng)活檢槍及配套的16G或18G活檢針。所有患者穿刺前均經(jīng)肝功能、血常規(guī)、肝臟B超、凝血酶原時(shí)間(PT)等檢查，排除肝穿刺禁忌證；術(shù)前3天常規(guī)應(yīng)用維生素K110mg/d或注射用蛇毒血凝酶(巴曲亭)1U/d 預(yù)防出血；超聲引導(dǎo)下肝組織活檢時(shí)，在超聲監(jiān)視下，避開(kāi)大血管、膽管、囊腫等進(jìn)行；半盲穿法在同一超聲定位點(diǎn)，根據(jù)超聲所測(cè)量的深度范圍進(jìn)行穿刺。穿刺進(jìn)入肝組織至少1cm，切取的肝組織在1.0～2.0cm之間。所有患者穿刺后平臥，穿刺點(diǎn)沙袋壓迫，腹帶束腹，腹部制動(dòng)，心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)。

1.3 觀察項(xiàng)目 穿刺后觀察以下并發(fā)癥：肝出血，包括肝內(nèi)針道、肝包膜下、膽道出血；肝周臨近臟器損傷，包括氣胸、胸腔積液、腎損傷等；肝區(qū)及其他部位疼痛；膽汁性腹膜炎；血管迷走神經(jīng)損傷；嚴(yán)重感染等。

1.4 并發(fā)癥的發(fā)生情況(表1)

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 主管醫(yī)生對(duì)患者做詳細(xì)的手術(shù)說(shuō)明，交代手術(shù)的目的、意義、手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)，簽定知情同意書(shū)。大多數(shù)患者對(duì)肝穿刺持猶豫態(tài)度，有緊張、焦慮、恐懼情緒[2]，護(hù)士應(yīng)予詳細(xì)講解手術(shù)的方法、術(shù)中配合、術(shù)后注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)以及手術(shù)的可靠性和安全措施，最好讓患者觀看圖片或臨床行肝穿刺的全過(guò)程，使患者在手術(shù)前對(duì)整個(gè)操作有較多的了解。針對(duì)患者不同的心理狀態(tài)，因人施教采用個(gè)體化的心理干預(yù)[3]，使其消除顧慮，以良好的情緒接受穿刺術(shù)。

2.2 術(shù)中護(hù)理 患者平臥，右手高舉放于頭部，穿刺前讓其訓(xùn)練幾次“吸氣-呼氣-屏氣”以利于術(shù)中很好的配合，并可提高耐受力；同時(shí)囑患者穿刺時(shí)盡量避免說(shuō)話、咳嗽。護(hù)士應(yīng)在床旁陪伴，用非語(yǔ)言姿勢(shì)給其鼓勵(lì)安慰，增加患者的信心和安全感。穿刺過(guò)程中，注意觀察患者的面部表情、呼吸、脈搏，如有不適可盡早處理。

2.3 術(shù)后護(hù)理 穿刺處予無(wú)菌紗布覆蓋，多頭腹帶包扎，沙袋壓迫止血，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)。前1小時(shí)每隔15分鐘記錄一次脈搏、呼吸、血壓、心率，后2小時(shí)每隔30分鐘記錄一次，以后每隔1小時(shí)記錄。并主要觀察有無(wú)胸悶氣促、呼吸困難、心悸、頭暈、出冷汗、煩躁、面色蒼白等表現(xiàn)，詢問(wèn)穿刺處有無(wú)疼痛等不適。一般生命體征平穩(wěn)6小時(shí)后撤去心電監(jiān)護(hù)及沙袋，囑患者靜臥床休息24小時(shí)，3天內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理 ①肝出血。肝出血是肝穿刺活檢術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，本組15例中，超聲組的2例為肝內(nèi)占位，因血供豐富致針道滲血；半盲組的13例，8例為肝包膜下小血腫，3例穿刺道少量滲血。上述患者表現(xiàn)為穿刺后不適感，有胸悶、肝區(qū)脹痛、腰酸等癥狀，生命體征一般都平穩(wěn)，經(jīng)止血藥和補(bǔ)液后出血停止。半盲組另2例為肝大出血，均經(jīng)肝血管DSA造影確診，由于穿刺過(guò)深(>6cm)誤穿血管、膽道所致。1例在穿刺后7小時(shí)出現(xiàn)肝區(qū)脹痛不適、貧血貌，無(wú)胸悶氣促及生命體征的改變，查血紅蛋白逐漸下降，后確診為肝內(nèi)右動(dòng)脈穿破致腹腔出血；另1例患者術(shù)后未見(jiàn)不良反應(yīng)予次日出院，結(jié)果當(dāng)晚在家出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩部放射，持續(xù)4天當(dāng)?shù)刂委煙o(wú)效來(lái)我院，診斷為延遲的膽道出血，均經(jīng)對(duì)癥、輸血、血管栓塞和彈簧圈套扎治療后出血停止。因此，在護(hù)理過(guò)程中不能因?yàn)樯w征平穩(wěn)就放松警惕，至少密切監(jiān)測(cè)24小時(shí)，3天內(nèi)在院觀察，如有出血傾向及早進(jìn)行血管DSA造影。②嚴(yán)重疼痛。指需要給予鎮(zhèn)痛藥干預(yù)的肝區(qū)疼痛。肝穿刺術(shù)后患者均有不同程度的肝區(qū)脹痛、鈍痛，只要予解釋安慰，分散注意力、放松腹肌，多數(shù)可得到緩解。而對(duì)于上述處理仍不能緩解者，予口服鎮(zhèn)痛藥，本組15例經(jīng)口服散利痛片后1～2天疼痛逐漸消失；2例患者因高度緊張和恐懼，1例在穿刺過(guò)程中即出現(xiàn)大汗、暈厥、呼之不應(yīng)的疼痛性休克表現(xiàn)，另1例在穿刺后即出現(xiàn)腹脹、煩躁、穿刺處劇痛，向右肩背放射，該2例經(jīng)吸氧、補(bǔ)液、肌注阿托品(其中1例應(yīng)用度冷丁)后2～3小時(shí)癥狀改善。③肝周臨近臟器損傷。氣胸患者在穿刺后出現(xiàn)不同程度的胸痛、胸悶、呼吸困難，均早期診斷，且肺壓縮率<30%，無(wú)特殊治療，經(jīng)觀察后氣體自行吸收；3例胸腔積液均自行吸收；2例腎損傷患者未見(jiàn)明顯的臨床表現(xiàn)，經(jīng)術(shù)后超聲和尿常規(guī)觀察，無(wú)出血等異常跡象，也未予進(jìn)一步處理。④血管迷走神經(jīng)損傷?？赡芘c精神緊張和穿刺針損傷膈肌有關(guān)。本組2例穿刺后發(fā)生胸悶、心率突然下降、出冷汗、惡心嘔吐，經(jīng)用鹽酸山莨菪堿注射液20mg對(duì)癥處理后，心率恢復(fù)正常。

表1 半盲穿法和超聲引導(dǎo)法主要并發(fā)癥發(fā)生情況 [例（%）]

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂.病毒性肝炎防治方案[J].中華內(nèi)科雜志，2001，40（1）：62-68.

[2]王雪晴，俞萍.肝臟穿刺活檢術(shù)前患者的心理狀態(tài)調(diào)查與護(hù)理[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2000，7（1）：45-46.

[3]鄭建萍.85例肝穿活檢術(shù)前患者的心理干預(yù)[J].臨床醫(yī)學(xué),2006,26(12):95.