李康慧 韋家智 李小勵 覃 源 陳媛媛

摘要: 目的:探討采用血液灌流串聯(lián)血液透析聯(lián)合小劑量激素搶救毒蕈致中毒性急性腎衰 竭的療效。方法:血液灌流串聯(lián)血液透析每次3h,1次/d,小劑量糖皮質(zhì)激素3~5d。監(jiān)測血 清ALT?AST?BUN?Cr及尿量恢復(fù)情況。結(jié)果:12例患者共行60 次血液灌流串聯(lián)血液 透析治療,10例患者在治療后第5天各項指標(biāo)基本恢復(fù)正常。尿量增加于治療后平均3.6d出 現(xiàn),進入多尿期平均5.3d。結(jié)論:血液灌流串聯(lián)血液透析,聯(lián)合小劑量糖激素治療毒蕈致中 毒性急性腎衰竭的療效肯定。

關(guān)鍵詞:血液灌流;血液透析;毒蕈;急性腎衰竭

中圖分類號: R692.5;R595.7 文獻標(biāo)識碼: A 文章編號: 1008-2409(2009)05-0820-03

A clinical study to blood purrification and glucocorticoid in the rescue acute renal failure because of toadstool/LI Kang-hui,YIN You-sheng,WEI Jia-zhi,et al.∥The Department of Urology Me dicine,The Attificial Hospital of Guilin Medical College, Guilin 541001, China

Abstract:Objective: To explore the curative effect of hemoperfusion cascade he modialysis to rescue acute renal failure because oftoadstool.Methods:All patientsweretreated with hemoperfusion cascade hemodialysis one time a day, 3hours/time.They were treated with minidose glucocorticoid 3~5 days. Monito inde xs:blood serum——ALT?AST?BUN?Cr and urine volume reablement. Results: 12patientsweretreated with hemoperfusion cascade hemodialysis60 times inall. 10 patients indexs rebound normal after 5 days. Their urine volume incre ased in 3.6 days and came to diuresis stage in5.3 daysmedially. Conclusion :It was affirmative that hemoperfusion cascade hemodialysis and minidose glucoc orticoid to rescue acute renal failure because oftoadstool.

Key words:hemoperfusion; hemodialysis; toadstool; acute renal fai lure

凡由藥物?化學(xué)物質(zhì)或生物毒素引起的腎臟結(jié)構(gòu)和(或)功能損害并具有相應(yīng)臨床過程者稱 為中毒性腎病,在中毒性腎病中表現(xiàn)為急性腎衰竭者則稱為中毒性急性腎衰竭[1] 。我科200 7年9月收治12例食用毒蕈中毒的患者,其中表現(xiàn)為中毒性急性腎衰竭伴心臟?肝臟等多個臟 器損傷的病例共10例,僅表現(xiàn)為心臟損害者1例,表現(xiàn)為肝臟損害者1例。12例患者均采用 樹脂罐血液灌流串聯(lián)血液透析(HP+HD),聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療,取得良好療 效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例患者為桂北地區(qū)興安?全州?灌陽縣居民,其中男4例,女8例;年齡25~66歲之間 ,平均38.75歲,均無基礎(chǔ)疾病。發(fā)病前有明確誤食毒蕈史 250~500g之間,其中有1例 僅誤食毒蕈湯。全部病例均于食用一種當(dāng)?shù)胤Q為“白傘蕈”的毒蕈后出現(xiàn)惡心?腹痛?腹瀉 ,潛伏期最短1h,最長72h,平均16.75h;8例出現(xiàn)少尿或無尿,最長3d出現(xiàn),最短 6h出現(xiàn)。食入毒蕈后至來我院就診時間最長10d,最短2d,平均4.9d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

①毒蕈食用病史。②毒草中毒的臨床表現(xiàn):包括消化道癥狀及尿量改變。③腎損害?肝損害 及實驗室檢查:包括腎功能(Bun?Cr?Tco2)?肝功能(AST?ALT)及心肌酶學(xué)(LDH)較正常值升高。

1.3 治療方案

①患者診斷明確后,根據(jù)臟器損傷的情況,予護肝降酶?營養(yǎng)心肌?活血護腎及支持治療 。③入院后即予小劑量糖皮質(zhì)激素:甲潑尼龍注射液40~80mg/d,靜脈推注,連續(xù)3~5d。②立即予行樹脂罐血液灌流串聯(lián)血液透析,方案如下:采用Fessnius 4008s透析機,標(biāo)準(zhǔn)碳 酸氫鹽透析液,樹脂罐用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的以中性大孔樹脂為吸附劑一 次性HA130型血液灌流器,透析器為血仿膜中空纖維透析器(面積1.3m2),以雙腔股靜脈置 管 為血管通路,肝素首量0.5~1mg/kg體重,追加8~10mg/h之間,結(jié)束后按硫酸魚精蛋白:肝 素=1∶1的比例中和肝素。將灌流器置于透析器之前,以免因透析超濾水分后血液濃縮,易 凝 血,不利于灌流吸附,治療時間3h/次,1次/d。少尿型患者治療至多尿期后根據(jù)血 清肌酐濃度改為血液透析,以心肌受損為主者療程至心肌酶正常。

1.4 觀察指標(biāo)

①實驗室指標(biāo):血清ALT(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)?AST(天門冬氨酸氨基 轉(zhuǎn)移酶)?LDH( 乳酸脫氫酶)?BUN(尿素氮)?Cr(血肌酐 )。方法:患者入院后立即予留血?尿常規(guī)及A LT?AST?LDH?BUN?Cr等檢查,并于療程中及結(jié)束后對上述指標(biāo)進行復(fù)查。②尿量恢復(fù)情 況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(±s),計量資料采用t檢驗。采用SPS S 13.0軟件包進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 療效

12例患者中,其中1例并發(fā)腦出血放棄治療。其余11例均治愈出院。最長住院天數(shù)28d,最 短住院天數(shù)為7d,平均14d。

2.2 各項實驗室指標(biāo)觀察

12例患者中毒后均有明顯的潛伏期,治療前后各項實驗室指標(biāo)變化見表1。

治療后少尿型組尿量恢復(fù)正常所需時間為1~8d,平均5d。尿量增加于治療后平均3. 6d出現(xiàn),進入多尿期平均5.3d。

3 討論

誤食毒蕈后可損害全身多個組織臟器,其中以肝?腎?心臟的毒性尤為突出。在毒蕈毒素中 ,引起人體器官損害的最重要為毒傘肽(amatoxin)這是一種特異性的mRNA聚合酶Ⅱ抑制劑 ,可阻斷mRNA合成并可引起細胞壞死,對肝?腎細胞毒性很大。其分子量較大(約1000dol ton),血液透析對其清除率有限。毒蕈毒素直接造成腎臟損害;毒蕈中毒可引起循環(huán)衰竭 及水?電解質(zhì)?酸堿平衡紊亂,對腎臟間接造成損傷。對腎臟素性作用主要表現(xiàn)為急性腎小 管壞死,臨床表現(xiàn)可有少尿型和非少尿型;對心臟毒性作用表現(xiàn)為心肌缺血(心電圖示ST- T 改變)?房性或室性心律失常,機制主要是:①抑制細胞酶的活性。②影響心肌的興奮性和 傳導(dǎo) 性。③引起組織嚴(yán)重缺氧,甚至造成溶血而間接引起心肌損害和心律失常。毒傘肽還可通過 腸 肝循環(huán),不斷對肝細胞造成傷害。因此盡早期清毒素?糾正水電解質(zhì),酸堿平衡紊亂?防止 器官進一步損傷是搶救毒蕈中毒的關(guān)鍵。對于毒傘素,無法確定其中濃度,這時在低濃度時 也應(yīng)考慮行血液灌流治療[3],血液灌流指血液通過含有吸附顆粒的裝置,使血液 中物質(zhì) 被吸附清除的方法。常用活性炭及樹脂吸附[4]。樹脂灌血液灌流器為中性大孔樹 脂,由苯 乙烯/乙二烯苯聚合而成,其特點是吸附容量大,吸附速率快,血液相容性好,特別對于與 蛋白 質(zhì)結(jié)合緊密的或脂溶性高的毒物有較強的清除率?？晌蕉巨︻惗舅?其吸附過程不依賴于 離子交換作用。HP能清除毒物本身不能糾正毒物引起的病理生理改變。而血液透析通過彌散 可以糾正血液中的電解質(zhì)紊亂?酸中毒及清除體內(nèi)多余水分等,兩者聯(lián)用既可清除水分和尿 毒癥毒素,糾正電解質(zhì)和酸堿失衡,又可達到血液灌流清除特殊毒物的目的[5]。