武振國 韋涵渝

關(guān)鍵詞:股骨近端釘;內(nèi)固定;股骨粗隆間骨折

中圖分類號: R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-0896-03

股骨粗隆間骨折是老年人的多發(fā)骨折,患者若長期臥床,則引起并發(fā)癥較多,故臨床上宜選 擇一種操作簡便、創(chuàng)傷小、固定牢靠、早期下床功能鍛煉的手術(shù)方法。2007年2月至 2008年5月,我科收治股骨粗隆間骨折46例,均行切開復(fù)位股骨近端釘(PFN)內(nèi)固定治療,取 得滿意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例,男27例,女19例;年齡31~91歲,平均67歲。其中高處墜落傷9 例,車禍傷17例,意外跌傷20例,股骨粗隆間骨折分型按Tronzo 分型:Ⅱ型13例,Ⅲ型19 例,Ⅳ型10例,Ⅴ型4例。同時存在其他系統(tǒng)合并癥15例,其中糖尿病8例,高血壓病7例。 患者受傷距手術(shù)時間3~7d,平均4.8d。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前先作2~3d的脛骨結(jié)節(jié)牽引,大多數(shù)骨折移位可基本矯正。手術(shù)時將患者置 于牽引手術(shù)床上,在C臂機(jī)透視下再作牽引和手法整復(fù),將患肢置于內(nèi)收、內(nèi)旋 位。在大粗 隆頂端近側(cè)作長約5cm的縱形切口,鈍性分離外展肌后,手指觸摸大粗隆頂部的插釘點(diǎn)(通 常是大粗隆頂點(diǎn)的前1/3和后2/3交界處),用棱形錐鉆透皮質(zhì)骨進(jìn)入髓腔,先導(dǎo)入導(dǎo)針,C 臂透視證實(shí),擴(kuò)髓,下肢稍內(nèi)收,插入髓內(nèi)釘,透視下確認(rèn)髓內(nèi)釘位置滿意后,再將患肢適 度外展,調(diào)整好導(dǎo)向器后(注意與股骨頸的前傾角一致),分別向股骨頸內(nèi)旋入2枚長螺釘, 在股骨干遠(yuǎn)端旋入2枚交鎖釘,也可僅用1枚交鎖釘固定遠(yuǎn)端,擰入髓內(nèi)釘近端尾帽,沖洗, 放置引流膠片后逐層關(guān)閉切口。手術(shù)時間平均45min(40~70min)。少數(shù)骨折粉碎、移位明 顯、嵌插致復(fù)位困難者,需作股外側(cè)輔助切口,骨折復(fù)位后,再插釘固定。

1.3 術(shù)后處理

預(yù)防性抗感染、抗凝、支持治療,并積極處理其他系統(tǒng)疾病。術(shù)后3d床上伸屈 傷側(cè)髖、膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。根據(jù)骨折類型術(shù)后骨折穩(wěn)定性、有無骨質(zhì)疏松及術(shù)后X線片 所示骨折對位情況決定何時完全或部分負(fù)重。對穩(wěn)定性骨折、骨質(zhì)質(zhì)量好、術(shù)后攝片顯示骨 折對位、內(nèi)植物位置好的患者,宜盡早下地活動;對不穩(wěn)定骨折或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者,先在不 負(fù)重狀態(tài)下功能鍛煉,根據(jù)術(shù)后攝片及臨床檢查決定何時扶拐或扶助步器部分負(fù)重,逐步過 渡到全部負(fù)重。

2 結(jié)果

本組病例平均隨訪16個月(7~23個月),骨折均愈合,愈合率為100%。術(shù)后患肢短縮1例,髖內(nèi) 翻1例;無術(shù)后感染、術(shù)后近期死亡、內(nèi)固定松動斷裂、骨折再移位、股骨頭壞死等并發(fā)癥 。術(shù)后平均3~7d下地活動。功能恢復(fù)按黃公怡[1]標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)23例,良18例,可4例, 差1例,優(yōu)良率89.1%。46例中僅3例輸紅細(xì)胞2~4U。

3 討論

由于粗隆間骨折多見于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年人,保守治療不可取,積極地盡早手術(shù)治療已成 臨床共識。但關(guān)于最佳手術(shù)時機(jī),至今尚無定論。Sturmer認(rèn)為受傷后6~24h為最佳手術(shù)時間 [2]。本組均在傷后3~7d后手術(shù),效果滿意,原因?yàn)樵擃惢颊叨酁槔夏?常合并有 高血壓、 糖尿病以及心肺功能異常等,需適當(dāng)處理原有基礎(chǔ)病,以減少手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。粗隆間骨 折,尤其是Tronzo Ⅱ型以上的骨折,復(fù)位欠佳導(dǎo)致手術(shù)失敗的病例臨床并非少見,本組患 者入院時即行脛骨結(jié)節(jié)牽引,有利于骨折復(fù)位;而對于粗隆間粉碎性骨折,且移位明顯 者,需于股外側(cè)作輔助切口,直視下手術(shù)整復(fù)骨折,以減少髖內(nèi)翻發(fā)生率。

股骨粗隆間骨折是老年人多發(fā)骨折,中青年患者多因交通暴力所致,內(nèi)固定器械種類頗多, 可分髓內(nèi)、髓外固定,常用的有Gamma釘、PFN、DHS、DCS、AO角狀鋼板等。AO角狀鋼板,Ri chard釘(DHS、DCS)以及空心拉力螺釘?shù)葘儆谒柰夤潭?而Gamma釘、PFN釘?shù)葘儆谒鑳?nèi)固定 。股骨近端釘PFN是AO/ASIF于1996年開發(fā)的一種新型的髓內(nèi)固定器械[3],能很好 解決DHS、 DCS創(chuàng)傷大,效果欠佳的并發(fā)癥。在器械的結(jié)構(gòu)上,由股骨頸內(nèi)的單釘固定,改為雙釘固定 ,股骨頸2枚拉力螺釘直徑為6.5mm,以130度與主釘交鎖后在股骨頸內(nèi)平行進(jìn)入股骨頭方向 ,控制頭頸與股骨干之間骨折的旋轉(zhuǎn)移位趨勢,糾正了髓內(nèi)固定物股骨頸拉力螺釘容易切出 的缺點(diǎn)。主釘為短釘,距頂端11cm處有一個6度的外偏角,便于從大粗隆頂部進(jìn)釘,操作簡 便易行。與Gamma 釘相比,PFN釘在股骨頸內(nèi)的雙釘可使內(nèi)固定強(qiáng)度更高,更利于患者早期 下地活動。

股骨近端釘(PFN)是一種治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的髓內(nèi)固定器械,因其為髓腔內(nèi)固 定加之平行于股骨頸軸線的2枚拉力螺釘和股骨干的1~2枚交鎖螺釘固定,使股骨干與股骨頭 、頸在髓內(nèi)連成一體,內(nèi)固定更為堅(jiān)強(qiáng)、可靠。Boldin等[3]認(rèn)為,若行閉合復(fù)位 ,PFN是一 種不穩(wěn)定性股骨近端骨折的微創(chuàng)手術(shù)植入物。Ostermann[4]指出,過去10年中許多 醫(yī)生傾向 于使用髓內(nèi)釘系統(tǒng),因?yàn)樗鑳?nèi)釘系統(tǒng)可提供更高的早期穩(wěn)定性,達(dá)到早期全重量負(fù)荷。近期 一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性研究結(jié)果顯示,112例平均年齡78歲的股骨粗隆間骨折患者,不論分型如何 ,應(yīng)用PFN進(jìn)行手術(shù)治療后,在能夠承受的負(fù)重范圍下全部開始下床活動,無1例患者因活動 早而引發(fā)力學(xué)原因的手術(shù)失敗;相反,所有患者因早期手術(shù)、早期下床活動,患肢功能 恢復(fù)滿意[5]。同時,還得益于微創(chuàng)手術(shù)后較快的身體及肢體功能恢復(fù),患者的平 均住院時 間相應(yīng)縮短,并節(jié)省了患者住院費(fèi)用。與早期手術(shù)相比,PFN術(shù)式使用方便,手術(shù)創(chuàng)傷小, 手術(shù)時間短,生物力學(xué)穩(wěn)定性好。有些醫(yī)生甚至將其作為臨床上治療股骨粗隆間骨折的唯一 方法[6]。大部分TranzoⅡ、Ⅲ、Ⅳ型和部分V型骨折均可采用微創(chuàng)的PFN內(nèi)固定, 少數(shù)患者需添加股外側(cè)切口作骨折的手術(shù)整復(fù)后再行 PFN內(nèi)固定。

在確保臨床療效的前提下,盡可能地減少手術(shù)創(chuàng)傷是外科領(lǐng) 域的發(fā)展趨勢。PFN髓內(nèi)固定是一種微創(chuàng)手術(shù),本組病例經(jīng)微創(chuàng)性的骨折整復(fù),手術(shù)采用小 切口,材料采用更為堅(jiān)強(qiáng)可靠PFN釘內(nèi)固定,取得了滿意的效果?？梢哉J(rèn)為,PFN釘治療股骨 粗隆間骨折是一種固定可靠、損傷小、耗時少、可早期下地活動且療效滿意的治療方法。

參考文獻(xiàn):

[1] 黃公怡,王福叔.鵝頭釘治療轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J].中華骨科雜志,1 984,4(6):349.

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[6] CHARLES H C,ARTHUR L M,SCOT C,et al.The trochanteric nail ve rsus the sliding hi p screw for intertrochanteric hip fractures:a review of 93 cases[J].J trauma,2 006,60:325-329.

(收稿日期: 2009-05-02)

[責(zé)任編輯 王慧瑾 高莉麗]