駱錦強(qiáng)　袁權(quán)華　陳振宇　鐘巍巍

[摘要] 目的:觀察鎖骨鉤鋼板治療Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法:將2000年1月～2008年1月收治的53例Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者分為兩組,研究組鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療25例,對(duì)照組克氏針張力帶內(nèi)固定28例,觀察并比較兩組的治療效果。結(jié)果:鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),同時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)。結(jié)論:鎖骨鉤鋼板治療Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效滿意,且并發(fā)癥較少,值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 肩鎖關(guān)節(jié)脫位;鎖骨鉤鋼板;內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R274.21

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)08(a)-079-02

肩鎖關(guān)節(jié)脫位(acromioclavicular joint dislocation)不少見(jiàn),多見(jiàn)于年輕人的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷[1],肩鎖關(guān)節(jié)脫位常見(jiàn)于摔倒時(shí)肩外側(cè)受直接外力所致,造成肩鎖韌帶、喙鎖韌帶損傷,也可造成鎖骨遠(yuǎn)端骨折.依照傳統(tǒng)的Tossy分型肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為3型。Ⅰ、Ⅱ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位損傷較輕,通常不需手術(shù)治療,通過(guò)保守治療可達(dá)到較為滿意的效果,而Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均已破裂,鎖骨外側(cè)端“真性脫位”,常需手術(shù)治療。選擇我院2000年1月-2008年1月收治的53例Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者隨機(jī)分組,并分別采用鎖骨鉤鋼板與克氏針張力帶內(nèi)固定治療,現(xiàn)將臨床結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2000年1月～2008年1月收治的Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者53例,均經(jīng)臨床表現(xiàn)及X線檢查證實(shí),隨機(jī)分為研究組25例和對(duì)照組28例。研究組中,男15例,女10例;年齡20～68歲,平均32.4歲;左側(cè)11例,右側(cè)14例;交通事故受傷13例,跌撲傷12例;受傷至手術(shù)時(shí)間為2～5 d。對(duì)照組中,男15例,女13例;年齡19～73歲,平均33.2歲;左側(cè)16例,右側(cè)12例;交通事故受傷11例,跌撲傷17例;受傷至手術(shù)時(shí)間為3.0～5.5 d。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具有可比性。

1.2 方法

采用頸叢麻醉或全麻,患者仰臥,患肩下方墊一薄枕,頭轉(zhuǎn)向健側(cè),繞肩峰弧型切口向內(nèi)達(dá)鎖骨中點(diǎn),長(zhǎng)6～8 cm,顯露肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨遠(yuǎn)端及喙鎖韌帶,清除破碎的關(guān)節(jié)囊及軟骨盤,先用可吸收線或者粗絲線將喙鎖韌帶修補(bǔ)縫合,縫線暫不打結(jié),不能直接縫合者另將喙肩韌帶移位,重建喙鎖韌帶。將鋼板尖鉤由肩鎖關(guān)節(jié)后外插入肩峰后下方,鋼板與鎖骨端貼附,下壓鎖骨,將肩鎖關(guān)節(jié)充分復(fù)位,用3.5 mm螺釘固定鋼板,系緊修復(fù)喙鎖韌帶之縫線,修復(fù)關(guān)節(jié)囊及斜方肌,三角肌止點(diǎn)。對(duì)照組修復(fù)喙鎖韌帶后用克氏針?shù)摻z張力帶內(nèi)固定。沖洗、縫合手術(shù)切口。術(shù)后患肢三角巾懸吊3周,3～7 d后行懸吊下的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,逐漸加強(qiáng)外展幅度,并行旋轉(zhuǎn)及鐘擺樣鍛煉。3周后去除外固定后,行完全幅度的功能鍛煉。

1.3 判定療效

根據(jù)Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能:優(yōu)為肩部無(wú)疼痛,無(wú)自覺(jué)和他覺(jué)力量減弱,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,恢復(fù)原有工作。良為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有輕度疼痛,活動(dòng)度稍受限,外展、上舉達(dá)不到180°,自覺(jué)力量減弱。差為活動(dòng)時(shí)

疼痛,力量弱,活動(dòng)受限。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間6～18個(gè)月,平均12個(gè)月,所有患者術(shù)后6周均恢復(fù)日常工作,內(nèi)固定物在術(shù)后3～12個(gè)月取出。

2.1 療效比較

研究組的優(yōu)良率為96.0%,對(duì)照組的優(yōu)良率為75.0%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.544 8,P<0.05),可見(jiàn)研究組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組共發(fā)生不良反應(yīng)2例,發(fā)生率為8.0%;對(duì)照組共發(fā)生不良反應(yīng)11例,發(fā)生率為39.3%。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.983 3,P<0.05),可見(jiàn)研究組不良反應(yīng)發(fā)生情況亦優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨及肩峰構(gòu)成,屬微動(dòng)關(guān)節(jié),在功能上肩鎖關(guān)節(jié)有約20%的活動(dòng)范圍,肩胛帶功能重要,其穩(wěn)定性有賴于喙肩韌帶,喙鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊本身共同維持,其中尤以喙鎖韌帶重要。外傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位不少見(jiàn),肩鎖關(guān)節(jié)脫位的機(jī)制有直接暴力與間接暴力所致兩種,以直接暴力多見(jiàn),肩峰上受到打擊,使肩峰與肩胛骨下沉,結(jié)果使肩鎖關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu)破裂,如果暴力過(guò)大,將會(huì)使附著于鎖骨上的斜方肌和三角肌止點(diǎn)處肌纖維破裂,并延及肩鎖關(guān)節(jié)韌帶與半月軟骨。過(guò)大暴力會(huì)使喙鎖韌帶亦斷裂。另有一種間接暴力,于傾跌時(shí)肩部與肘部均處于90°屈曲位置,此時(shí)肱骨頭頂住肩胛盂與肩峰,向后方傳導(dǎo)的暴力可以使肩鎖韌帶和喙鎖韌帶破裂[3]。其主要診斷依據(jù)是:①外傷后肩部疼痛、腫脹、壓痛。②上肢活動(dòng)受限。③肩鎖關(guān)節(jié)處隆起、彈性感。④X線檢查顯示出肩鎖關(guān)節(jié)的半脫位或真性脫位(與對(duì)側(cè)的肩鎖關(guān)節(jié)相比較)。Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位鎖骨的外側(cè)端已挑出于肩峰上方,局部腫脹嚴(yán)重,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受到嚴(yán)重影響,往往需手術(shù)治療[4]。

目前,Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)內(nèi)固定方法較多,如克氏針?shù)摻z張力帶、螺絲釘、碳素帶絲線修復(fù)喙鎖韌帶、鎖骨鉤鋼板等,相關(guān)的研究報(bào)道也較多,本研究主要比較分析鎖骨鉤鋼板、克氏針?shù)摻z張力帶內(nèi)固定治療Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果。劉偉等[5]曾采用鎖骨鉤鋼板治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位鎖骨遠(yuǎn)端Ⅱ型骨折30例,結(jié)果術(shù)后30例獲得3個(gè)月～4年隨訪,2例失訪,術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)位置恢復(fù),肩關(guān)節(jié)外展上舉活動(dòng)范圍達(dá)90°～180°,4例在舉重物時(shí)肩鎖關(guān)節(jié)有輕度的疼痛,1例肩關(guān)節(jié)外展80°時(shí)肩鎖關(guān)節(jié)開(kāi)始疼痛,患側(cè)上肢肌力較健側(cè)稍減弱,證明鎖骨鉤鋼板是良好的術(shù)式。盛朝輝等[6]也曾對(duì)86 例患者分別行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位,螺絲釘克氏針內(nèi)固定、螺絲釘內(nèi)固定和鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療,結(jié)果三組的優(yōu)良率分別為75.0%、80.9 %、93.1%,三組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),也得出對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定療效最佳的結(jié)論。劉福全[7]也曾對(duì)采用鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)10例的臨床結(jié)果進(jìn)行分析,其研究結(jié)果優(yōu)良率高達(dá)100%,可能與病例數(shù)較少有關(guān)系,再次強(qiáng)調(diào)鎖骨鉤鋼板是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的有效方法之一。本組的研究結(jié)果顯示,研究組的優(yōu)良率為96.0%,對(duì)照組的優(yōu)良率為75.0%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.544 8,P<0.05);研究組共發(fā)生不良反應(yīng)2例,發(fā)生率為8.0%;對(duì)照組共發(fā)生不良反應(yīng)11例,發(fā)生率為39.3%;兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.983 3,P<0.05)。可見(jiàn)研究組采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況均優(yōu)于對(duì)照組采用克氏針張力帶內(nèi)固定。與之前的相關(guān)報(bào)道結(jié)果保持一致。

在我們采用鎖骨鉤鋼板的病例中,發(fā)現(xiàn)有1例3個(gè)月后出現(xiàn)肩峰下撞擊,導(dǎo)致疼痛。另2例術(shù)后半年復(fù)查X線片,顯示有部分肩峰骨吸收。這3例患者均在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)手術(shù)取出內(nèi)固定物,術(shù)后癥狀消失。因此對(duì)于采用鎖骨鉤鋼板治療的病例,建議早期取出內(nèi)固定物,如無(wú)合并骨折,可考慮3個(gè)月時(shí)取出。如果不能早期取出,應(yīng)定期復(fù)查,如出現(xiàn)肩峰下撞擊或肩峰骨吸收,應(yīng)及時(shí)手術(shù)取出內(nèi)固定物。

綜上所述,鎖骨鉤鋼板治療Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效佳、并發(fā)癥較少,值得臨床推廣應(yīng)用。

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