涂燕云　張金良

關鍵詞：慢性乙型肝炎；中西醫(yī)聯合抗病毒治療；綜述

中圖分類號：R512.6^＋2

文獻標識碼：A

文章編號：1007-2349(2009)06-0068-02

乙型病毒性肝炎是全球性疾病，也是當前嚴重危害我國人民健康的常見傳染病之一，其傳染性強，且易發(fā)展為肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌。該疾病的治療效果一直困擾著從事肝病治療的醫(yī)學專家們，現有的干擾素和核苷類似物為目前國際公認療效較好的抗乙肝病毒藥物，但在臨床應用中發(fā)現耐藥、變異(核苷類似物)及不良反應使療效不盡如人意。我國幾千年來在中醫(yī)藥治療慢性肝炎方面積累了豐富的經驗。近幾年來中西醫(yī)聯合抗病毒治療越來越受到人們的重視，本文就中西醫(yī)結合抗病毒治療慢性乙型肝炎的有關內容作一綜述。

1發(fā)病機理

1.1中醫(yī)病因病機慢性乙肝屬于中醫(yī)學“脅痛”、“疫毒”、“黃疸”等范疇，現代學者普遍認為濕熱疫毒侵襲是慢乙肝始動因素，正氣不足是其內在的發(fā)病因素。陳增潭認為乙肝病毒是疫毒之邪，多表現為濕熱，易導致氣血失調，損傷正氣。金實指出，慢性乙肝因疫毒之邪入侵，日久損傷肝、脾、腎，導致正虛邪實。李明釗等認為慢性乙肝的病因可概括為毒侵、正虛、氣郁、血阻4個方面。張秋云等認為慢性乙肝始發(fā)病因為“濕熱疫毒”傷于肝，基本病機為“毒”損肝體，病及肝用。王令臺認為慢性乙肝病機主要體現在腎精腎氣虧損或命門之火不足腎精腎氣是否充足和慢性乙肝的發(fā)生發(fā)展及轉歸有密切聯系。

1.2西醫(yī)病因病機西醫(yī)認為慢性乙肝系由乙型肝炎病毒(HBV)所引起的一種肝臟疾病，主要經輸血、注射和母嬰、密切的生活和性接觸傳播。一般認為HBV不直接損害肝細胞，而是通過宿主的免疫應答引起肝細胞的損傷和破壞，導致相應的臨床表現。由于宿主不同的免疫反應，HBV感染所引起的臨床表現和轉歸也不同。HBV感染后如機體免疫反應正常，病毒消除，感染最終得到控制，病人恢復。反之，如機體免疫呈耐受性則病毒持續(xù)存在，成為慢性感染。

2西醫(yī)抗病毒藥物治療

在治療慢性乙肝藥物中，經臨床證實有效，并且被美國食物藥品監(jiān)督管理局(FDA)和我國藥品監(jiān)督管理局(SFDA)批準使用的能較有效抑制乙肝病毒復制的抗病毒藥物目前主要有干擾素和核苷類藥物。干擾素主要通過誘導人體細胞產生抗病毒蛋白或分子，干擾HBVmRNA的形成和轉錄，達到直接抑制病毒復制的效果，治療1年結束時應答率為40％～60％，停藥1年后應答率為20％～40％。該藥在歐洲國家療效較好，在亞太地區(qū)療效較差，且禁忌癥及副作用較大。目前在我國較廣泛使用的核苷類似物有拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋及替比夫定。拉米夫定口服吸收后，轉換成活性三磷酸酯，能競爭性地抑制乙型肝炎病毒編碼DNA聚合酶，抑制病毒DNA的復制。臨床研究證實，拉米夫定治療5周，HBV-DNA陰轉率達71％，3年時，70％的病例發(fā)生HBeAg血清轉換。阿德福韋酯是一種單磷酸腺苷的無環(huán)核苷類似物，在細胞激酶的作用下被磷酸化為阿德福韋二磷酸鹽，抑制HBV DNA聚合酶。J臨床研究表明，口服阿德福韋酯可明顯抑制HBV=DNA復制，應用1、2、3年時的HBVDNA陰轉率分別為28％、45％、56％。恩替卡韋是鳥嘌呤核苷類似物，它通過與HBV聚合酶的三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷競爭來發(fā)揮抑制HBV DNA聚合酶的作用。HBeAg陽性患者接受恩替卡韋治療48周時，血清HBV DNA水平相對于基線的平均降幅以及HBV DNA的應答率均大于接受拉米夫定者，替比夫定在大量的臨床研究中顯示出了對HBV的復制有顯著抑制作用。但廣泛應用后發(fā)現所有的核苷類抗病毒藥物都有不同程度病毒耐藥和變異發(fā)生。

3中西醫(yī)結合抗病毒治療

3.1中醫(yī)辨證論治與西藥聯合曠健等把110例慢性乙肝辨證分為濕熱內蘊型、熱毒內盛型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、氣滯血瘀型并聯合拉米夫定為治療組，單用拉米夫定為對照組，結果：ALT復常率、HBeAg轉陰率、HBeAg血清轉換率均明顯高于對照組(P<0.01)。劉天明用拉米夫定口服，并根據中醫(yī)辨證分為肝郁脾虛、氣滯血瘀、肝-腎陰虛、脾腎陽虛4個證型聯合用藥，臨床癥狀改善情況，ALT、AST、TBI的復常率及HBV-DNA陰轉率，均以治療組為優(yōu)。駱氏認為在應用拉米夫定的同時，根據不同發(fā)病類型和病人不同發(fā)病階段，分肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝氣郁結、血瘀肝郁、肝腎陰虛等辨證施治，對于提高療效防止病毒變異有良好作用。高華把91例慢性乙肝辨證分為肝郁氣滯、氣滯血瘀、肝膽濕熱、肝陰不足、寒濕阻遏5型，同時使用干擾素、胸腺肽治療，總有效率為96.0％。

3.2中藥自擬方與西藥聯合蘇明等用自擬方(白芍10g，柴胡、黃芪、黃芩各10g,丹皮5g，甘草踺，蒼術3g等)聯合干擾素治療慢乙肝能明顯提高HBV-DNA的陰轉率。韓子巖等用中藥(黃芪、丹參、白芍、黨參、白術、茯苓、郁金、茵陳、板藍根、山藥、甘草)聯合拉米夫定治療慢乙肝可提高HBeAg／抗HBe血清轉換率，并有可能降低病毒的變異率?？娭久饔寐螠摵细蓴_素治療慢性乙肝，HBeAg轉陰率為58.3％，總有效率為87.5％。朱氏等聯用補腎益肝湯與單用促肝細胞生長素、拉米夫定相對照，結果顯示，治療組能明顯提高HBeAg和HBV-DNA血清陰轉率，并且停藥后反彈率低。

3.3中藥復方與西藥聯合嚴軍等研究表明于擾素-a聯合葉下珠膠囊治療慢性乙肝，其ALT復常率、HBeAg，HBV-DNA陰轉率明顯優(yōu)于單用干擾素－α組，表明聯用葉下珠可促進肝功能改善，增強抗HBV作用。王立文等用拉米夫定聯合蟲蟻膠囊口服治療慢性乙型肝炎患者50例。結果表明兩者聯用能促進慢乙肝患者血清病毒學指標陰轉。顏耀斌等用拉米夫定聯合清熱解毒軟膠囊治療慢乙肝，能更有效抑制病毒、減少乙肝病毒變異的機會，明顯降低抗病毒治療后復發(fā)率。

3.4 中藥制劑與西藥聯合 蘇氏等研究表明，拉米夫定與葉下珠聯用治療12周和24周時HBeAg陰轉率與單用拉米夫定組比較明顯提高，表明聯用葉下珠可顯著提高慢乙肝的治療效果。李光晨研究表明苦參素膠囊聯合干擾素-α治療HBeAg陽性慢乙肝，能更好地改善肝臟炎癥，保護肝細胞，提高干擾素抗病毒效果。趙端壁等聯合苦參素治療31例HBeAg陽性慢乙肝，單用阿德福韋酯為對照組，結果表明：聯合組的HBeAg／抗HBe血清轉換率和HBV-DNA轉陰率顯著優(yōu)于單用組，顯示良好的協同作用且患者安全性與耐受性良好。

4展望

慢性乙肝的治療目前仍是一個世界性的難題，從以上綜述可以看出，中西醫(yī)聯合用藥將是未來治療慢性乙肝的主要趨勢，西醫(yī)從分子基因角度出發(fā)，具有針對性較強的優(yōu)勢，在

抗病毒方面優(yōu)于中藥，而中醫(yī)藥優(yōu)勢在于辨證施治，整體調控，中藥多靶點可在多系統(tǒng)多層次上發(fā)揮治療作用，并且中藥在改善癥狀、保護肝功能、促進肝細胞修復及抗肝纖維化方面有優(yōu)勢，充分突出了中醫(yī)的靈活多變、因人施治的特點。我們相信，在未來幾十年里，根據優(yōu)勢互補的原則，中西醫(yī)結合療法將是各位臨床醫(yī)師治療慢性乙型肝炎的必由之路。

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