張芳權(quán)

【摘要】 目的 觀察早期康復(fù)治療對(duì)腦出血運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力(ADL)的影響。方法 146例腦出血患者分為康復(fù)治療組及常規(guī)治療組,除常規(guī)治療外,康復(fù)治療組早期同時(shí)給予早期康復(fù)治療。結(jié)果 經(jīng)1個(gè)月的治療,對(duì)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估,康復(fù)治療組優(yōu)于常規(guī)治療組(P<0.05)。結(jié)論 早期康復(fù)治療對(duì)，腦出血整體功能恢復(fù)有重要意義。

【關(guān)鍵詞】腦出血;早期康復(fù)治療;運(yùn)動(dòng)功能;生活能力

腦出血是神經(jīng)科常見一種急危重癥,雖然隨著醫(yī)療水平的提高,其死亡率逐漸下降,但大多數(shù)存活者存在不同程度的功能障礙,給患者身心健康造成很大影響,同時(shí)也給社會(huì)及家屬帶來沉重負(fù)擔(dān)。大量的臨床實(shí)踐證明,早期、科學(xué)、合理地康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理的介入能提高中樞神經(jīng)的可塑性,較好地挖掘損傷的修復(fù)潛力,促使末梢突觸再生^[1]。選擇在我科于2003年1月至2008年6月接受治療的146例出血患者,早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),取得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實(shí)腦出血患者146例,發(fā)病即有肢體功能障礙,隨機(jī)分成兩組。146例隨機(jī)分為兩組,康復(fù)組76例,其中男46例,女30例,平均年齡（55.6±10.3）歲,出血量為（17.5±13.2）ml,出血部位基底節(jié)區(qū)58例,丘腦10例,腦葉8例左側(cè)偏癱20例,右側(cè)偏癱30例;上肢肌力≤II級(jí)51例,≥III級(jí)25例;下肢肌力≤II級(jí)52例,≥III級(jí)24例;對(duì)照組76例,其中男43例,女33例,平均年齡（54.1±10.1）歲,出血量為（17.4±12.9）ml,出血部位基底節(jié)區(qū)61例,丘腦8例,腦葉9例，上肢肌力≤II級(jí)49例,≥III級(jí)28例;下肢肌力≤II級(jí)50例,≥III級(jí)26例。兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,年齡、性別、出血量及部位無顯著差異,具有可比性。除外合并嚴(yán)重心肺功能不全及糖尿病患者。

1.2 治療方法 常規(guī)治療組:按神經(jīng)內(nèi)科常規(guī),采用降壓、脫水防治顱高壓、利尿、止血、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等治療，2周病情穩(wěn)定、腦水腫消失后開始作肢體功能鍛煉。康復(fù)組患者在生命體征相對(duì)平穩(wěn)、未合并感染、壓瘡、水電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥,且病情不再進(jìn)展24~48 h,開始康復(fù)治療。具體方法如下:

1.2.1 心理康復(fù) 因患者突然癱瘓喪失生活自理能力,有不同程度的悲觀、恐懼、急躁、焦慮、角色行為強(qiáng)化等狀況,給患者提供疾病治療及預(yù)防知識(shí),指導(dǎo)患者克服焦躁、悲觀情緒,適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變,樹立患者戰(zhàn)勝疾病、戰(zhàn)勝自我的信心。

1.2.2 被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 發(fā)病后2~7 d只做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。臥氣墊床,2~3 h翻身一次,平臥時(shí)頭部抬高15°~30°,翻身時(shí)保持頭部平穩(wěn)。宜側(cè)臥或半側(cè)臥,體位變換十分重要,不僅對(duì)保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度、保持良好肢位、防止關(guān)節(jié)攣縮有利,且對(duì)防止壓瘡、改善循環(huán)、預(yù)防呼吸道及泌尿道感染等不可缺少^[2]。按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng),按摩2次/d,20 min/次,促進(jìn)肌力的恢復(fù)，由大到小、由近及遠(yuǎn)被動(dòng)活動(dòng)各關(guān)節(jié)、肌肉,4~5次/d,每次15 min,活動(dòng)幅度由小漸大,以患者不感到疼痛為宜,肢體訓(xùn)練時(shí)間以外使癱瘓肢體良好肢位擺放，為防止肢體痙攣模式的出現(xiàn),臥床期患肢應(yīng)取拮抗位放置,即上肢諸關(guān)節(jié)全位伸展,下肢諸關(guān)節(jié)全位屈曲^[2]。

1.2.3 主動(dòng)訓(xùn)練 第二周開始床上適當(dāng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng),包括翻身、肢體平移、抬高及患肢抓握運(yùn)動(dòng)。第三周可床上坐起,進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)。有利于減輕肩、髖、軀干及肢體的肌肉痙攣,為進(jìn)入恢復(fù)期的功能康復(fù)訓(xùn)練做準(zhǔn)備。第四周予站立訓(xùn)練及站位平衡訓(xùn)練、室內(nèi)行走,以健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng),包括起坐訓(xùn)練、站立訓(xùn)練,每天練習(xí)多次,病情穩(wěn)定后用自制外用藥酒按摩患肢各關(guān)節(jié)、肌肉3~4次,20~30 min/次,肌力較差者予使用減重步態(tài)儀。并進(jìn)行砂板磨運(yùn)動(dòng)、滾筒運(yùn)動(dòng)、木釘盤擺放練習(xí)及套環(huán)、拼圖、擺積木等文體娛樂方面的訓(xùn)練。

1.2.4 行走訓(xùn)練 包括上下樓梯、戶外活動(dòng),2次/d,30~60 min/次。進(jìn)行以上訓(xùn)練時(shí),適時(shí)給予誘導(dǎo)和鼓勵(lì),提高患者和家屬的主動(dòng)性,同時(shí)教會(huì)家屬。

1.2.5 日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練 根據(jù)ADL的不同采用不同的自我護(hù)理,一般采用“替代護(hù)理”的方法來照料患者,即患者在被動(dòng)狀態(tài)下,接受護(hù)理人員的喂飯,沖洗,更衣,移動(dòng)等生活護(hù)理,而自我護(hù)理是通過耐心引導(dǎo),鼓勵(lì),幫助和訓(xùn)練患者,使患者主動(dòng)參與ADL的訓(xùn)練,達(dá)到部分或全部的自理。

1.2.6 語(yǔ)言功能的訓(xùn)練 患者清醒后的早期應(yīng)以口腔訓(xùn)練為主,練習(xí)發(fā)聲和咽腭閉合訓(xùn)練。待患者適應(yīng)后,以咽部訓(xùn)練為主,進(jìn)行咽部冷剌激,吸吮與喉上抬訓(xùn)練,閉鎖聲門練習(xí)和聲門上吞咽^[2]。對(duì)失語(yǔ)或語(yǔ)言不利的患者,每天上、下午要有一定的時(shí)間進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練,逐步恢復(fù)語(yǔ)言功能。運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ):字-詞-短句;感覺性失語(yǔ):用手勢(shì)、表情來表達(dá)用意;命名性失語(yǔ):用物品反復(fù)教患者說出其名稱。另外可讓患者跟著預(yù)先錄制好的標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)進(jìn)行逐字逐句的語(yǔ)言再訓(xùn)練,但要注意防止患者過度疲勞。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者由同一醫(yī)師在入院時(shí)及一月后進(jìn)行評(píng)定及功能評(píng)定。神經(jīng)功能評(píng)定量表采用:①臨床神經(jīng)功能缺損程度用1995 年全國(guó)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議提出的標(biāo)準(zhǔn)^[2];②肢體運(yùn)動(dòng)功能采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(FMA);③日常生活能力ADL 采用Bathel 指數(shù)評(píng)定(Barthelindex,BI)評(píng)定^[3]。

2 結(jié)果

2.1 治療前兩組一般資料比較 治療前康復(fù)組與對(duì)照組在年齡、性別及神經(jīng)功能缺損,FMA和ADL評(píng)分上均無顯著差異(P>0.05)。

2.2 治療后兩組各評(píng)分指標(biāo)比較:治療后1 月兩組的神經(jīng)功能缺損,FMA及BI 評(píng)分與治療前比較,差異有顯著的改變(P<0.05),康復(fù)組各指標(biāo)的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

3 討論

資料表明早期正確的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦出血再發(fā)或進(jìn)行性加重的比例并未增加,且可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)式神經(jīng)軸突突觸聯(lián)系的建立,促進(jìn)對(duì)側(cè)大腦半球的功能代償及功能重組,同時(shí)促進(jìn)肢體功能恢復(fù),防止肌肉萎縮,關(guān)節(jié)僵直,為以后肢體功能恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)^[4，5]。本組早期康復(fù)訓(xùn)練患者無一例病情加重也印證這一說法。且腦血管病急性期的康復(fù)治療措施簡(jiǎn)便、有效,在康復(fù)技師指導(dǎo)下即可進(jìn)行,為早期康復(fù)提供了可行性。同時(shí)早期康復(fù)可以預(yù)防和治療合并癥和并發(fā)癥,防止長(zhǎng)期臥床造成的生理機(jī)能減退,促進(jìn)患者爭(zhēng)取康復(fù)的欲望。

系統(tǒng)康復(fù)治療是一種主動(dòng)的學(xué)習(xí)過程,是促進(jìn)腦可塑性的極重要的因素^[6],患者通過早期康復(fù)治療可以充分實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重建,極大地發(fā)揮腦的可塑性。功能訓(xùn)練是指通過各種外周感覺,刺激受損機(jī)體重新獲得喪失的功能,或?qū)W習(xí)新的生存、生活和工作所必需的功能的訓(xùn)練方法。功能訓(xùn)練可以：①利用重復(fù)感覺外周刺激,誘發(fā)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)應(yīng)答;②突觸聯(lián)結(jié)的暴露與腦地形圖的快速改變有關(guān),突觸聯(lián)結(jié)的重塑是非常迅速的;③大腦皮層局部受損后,其功能可重組;④運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的機(jī)制,重復(fù)康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生的有節(jié)奏的本體感覺及皮膚感覺沖動(dòng),可誘導(dǎo)感覺運(yùn)動(dòng)皮層的長(zhǎng)時(shí)程電位,這可能是運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的機(jī)制^[7]。腦卒中的功能恢復(fù)機(jī)制是區(qū)域性功能重組,這是建立在腦的高度可塑性的理論基礎(chǔ)之上的,腦的可塑性能通過不斷學(xué)習(xí)與訓(xùn)練得到強(qiáng)化和鞏固。腦損傷后數(shù)分鐘至數(shù)月發(fā)生一系列神經(jīng)化學(xué)變化,包括早期即刻基因的激活、中樞抑制作用的解除、神經(jīng)細(xì)胞膜興奮性的改變、活動(dòng)依賴突觸的改變,以及突觸新的聯(lián)系形成等,其中潛在突觸的啟用和側(cè)支芽生形成突觸的利用在功能恢復(fù)過程中非常重要。自然發(fā)生的大腦皮質(zhì)功能重組是有限的,要提高功能恢復(fù)程度并使患者能夠適應(yīng)環(huán)境與獨(dú)立生活,功能訓(xùn)練極為重要。除此之外,通過兩側(cè)大腦半球間的聯(lián)系,可使功能支配區(qū)轉(zhuǎn)移,即由受損區(qū)向未受損側(cè)大腦轉(zhuǎn)移,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)腦功能重組?？祻?fù)治療加速了腦側(cè)支循環(huán)的建立,促進(jìn)了病灶周圍組織或健側(cè)腦細(xì)胞的重組或代償,極大地發(fā)揮了腦的可塑性^[8]。國(guó)外有學(xué)者提出,康復(fù)治療越早,患者的功能恢復(fù)和整體效果越好^[9]。因此,在患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)病學(xué)體征不再進(jìn)展后的24~48 h,即可開始康復(fù)治療。

綜上所述，早期正確的康復(fù)訓(xùn)練可以盡最大可能減少腦出患者的功能障礙，可以預(yù)防和治療合并癥和并發(fā)癥,提高患者獨(dú)立生活能力。

參 考 文 獻(xiàn)

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