李淑霞

【摘要】 目的 觀察CSEA在老年患者股骨頭置換術(shù)中的臨床效果。方法 對350例ASA為Ⅰ-Ⅱ級老年患者股骨頭置換術(shù)的CSEA進行分析。結(jié)果 手術(shù)都在2 h內(nèi)完成，硬膜外腔一般不需要注入局麻藥，術(shù)中麻醉效果滿意，手術(shù)無痛、肌肉松弛，無明顯不適，術(shù)后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)，術(shù)后兩天隨訪無惡心嘔吐、術(shù)后頭痛等并發(fā)癥。結(jié)論 CSEA應(yīng)用于老年人股骨頭置換術(shù)，采用小劑量局麻藥具有麻醉效果好，只要麻醉平面控制在 以下時對循環(huán)呼吸系統(tǒng)影響小，術(shù)后恢復快，并發(fā)癥少等優(yōu)點，并且無傳統(tǒng)腰麻術(shù)后頭痛的缺點，同時具有硬膜外麻醉不受時間限制和可行術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點，是一種比較適宜于老年人股骨頭置換術(shù)的麻醉方法。

【關(guān)鍵詞】老年;CSEA;腰麻;硬膜外麻醉;骨頭置換術(shù)

人工股骨頭置換術(shù)是老年患者的常見手術(shù)。以手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、刺激大為特點。鑒于老年人的生理變化，術(shù)前常合并呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)疾病，故處理不當?？芍碌脱獕杭靶g(shù)后并發(fā)癥。又因老年人術(shù)前常合并慢性心肺疾病等，因此圍手術(shù)期危險性較大。以往以硬膜外麻醉為主，近年來腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉(combined spinal epidural anaesthesia，CSEA)在臨床上廣泛應(yīng)用^[1,2]。本文對本院350例老年患者股骨頭置換術(shù)的CSEA處理觀察體會如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組350例老年患者，其中男161例，女189例。年齡63~85歲，體質(zhì)量43~64 kg。均為外傷性骨折致股骨頭壞死，ASA為Ⅰ-Ⅱ級。其中術(shù)前伴有房顫2例，糖尿病9例，輕中度高血壓5例，均行內(nèi)科治療，使其達到手術(shù)容許范圍內(nèi)，擇期手術(shù)。手術(shù)均為股骨頭無菌性壞死實施人工股骨頭置換。

1.2 麻醉方法 本組全部患者麻醉前常規(guī)禁食禁水，患者術(shù)前半時間肌肉注射魯米那0.1 mg，阿托品0.5 mg或海俄辛0.3 mg。進入手術(shù)室后先建立一組靜脈通道接血定安或賀斯，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度、吸氧，再行右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺進行中心靜脈壓(CVP)測量，對術(shù)中出血、輸液進行評估，并可用于術(shù)中快速輸液、輸血，幾例有高血壓和房顫患者均行橈動脈穿刺，進行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。取頭稍高腳低位，患者擺側(cè)臥位，患肢在下方，選擇腰L2-3間隙進行穿刺，用直入法，有14例直入有困難改側(cè)入法，到達硬膜外腔后用25 G腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液流出后給予0.75%布比卡因1~1.3 ml加25%葡萄糖0.2~0.3 ml混合液，同時硬膜外腔置管。隨時監(jiān)測麻醉平面并通過體位變化調(diào)節(jié)麻醉平面控制麻醉平面不超過T8，待麻醉平面平穩(wěn)后即可消毒進行手術(shù)。

2 結(jié)果

大部分患者出現(xiàn)一過性血壓下降，但一般在20%以內(nèi)只要加快輸血定安或賀斯，必要時給予麻黃素8~10 mg即可。只有3例血壓下降達30%左右，同時伴惡心嘔吐、煩躁不安感，即快速輸血定安或賀斯，同時靜注多巴胺2 mg和進行CVP監(jiān)測，經(jīng)過上述處理各項生命體征尚平穩(wěn)。2例房顫患者術(shù)中根據(jù)有創(chuàng)動脈壓用0.9%生理鹽水100 ml加多巴胺20 mg靜脈點摘維持。需要用股水泥的患者在使用前常規(guī)靜注地塞米松10 mg，同時血壓要維持在一個較好的水平，在注入后有不同程度的血壓下降、心率減慢，大部分只需加快輸血定安、賀斯、紅細胞即可，有4例血壓下降20%以下，心率降至60次/min以下時還應(yīng)給予多巴胺2 mg、阿托品0.3~0.5 mg等處理，生命體征尚平穩(wěn)。手術(shù)都在2 h內(nèi)完成，硬膜外腔一般不需要注入局麻藥，術(shù)中麻醉效果滿意，手術(shù)無痛、肌肉松弛，無明顯不適，術(shù)后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)，術(shù)后兩天隨訪無惡心嘔吐、術(shù)后頭痛等并發(fā)癥。

3 討論

老年人合并癥多，循環(huán)儲備能力差，對麻醉和手術(shù)的耐受能力明顯下降，易發(fā)生循環(huán)抑制，表現(xiàn)為麻醉手術(shù)期間血壓易波動，對麻醉藥物反應(yīng)敏感。全麻雖在保持呼吸道通暢、氧合充分、易于呼吸管理等方面具優(yōu)點，但老年人心血管儲備能力下降，肝腎功能減退，對藥物的代謝及清除減慢，易引起藥物蓄積，導致蘇醒延遲等并發(fā)癥。

老年人由于各系統(tǒng)器官功能減退以及各種夾雜疾病，對麻醉和手術(shù)的耐受能力降低，麻醉風險明顯增加，因此術(shù)前對病情進行全面評估、適當治療十分必要^[3]。本組患者術(shù)前均進行了全面的檢查和治療。如控制高血壓、應(yīng)用抗菌素及解痙藥物控制呼吸系統(tǒng)感染、控制血糖、糾正電解質(zhì)紊亂等以期提高患者對麻醉和手術(shù)的耐受力，從而降低并發(fā)癥和死亡率^[4]。

老年患者常伴有呼吸與循環(huán)系統(tǒng)疾病，患者全身情況差，術(shù)前必須重視：①改善全身營養(yǎng)狀態(tài)，糾正嚴重貧血與低蛋白血癥；②對有冠心病心絞痛、高血壓病有心功能代償不全者，應(yīng)積極給予內(nèi)科綜合治療；③高血壓者應(yīng)待血壓控制在安全水平后再行手術(shù)，降壓藥可服至術(shù)前；④控制呼吸道感染；⑤有糖尿病者應(yīng)給予胰島素治療，將血糖降至11 mmol/L內(nèi)；⑥有電解質(zhì)紊亂者，特別是低鉀血癥、低鈉血癥或脫水者應(yīng)予糾正，否則麻醉對循環(huán)功能難以維護，且易發(fā)生心律紊亂。

椎管內(nèi)麻醉方法中，最早應(yīng)用的方式是腰麻，它操作簡單、麻醉顯效快、肌松好、麻醉效果確切。但因麻醉維持時間有限，不能滿足較大手術(shù)以及常引起脊麻后頭痛等并發(fā)癥，而逐漸被硬膜外阻滯所取代。但硬膜外麻醉應(yīng)用在老年人時，局麻藥需要量個體差異大，尤其在較大劑量時平面擴散明顯較年輕人廣^[5]，麻醉平面調(diào)節(jié)較為困難。

腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)正是集兩者之所長、起效快速、肌松完善、平面易控制；根據(jù)手術(shù)時間需要可追加藥物。CSEA正好吸取了硬膜外麻和腰麻的優(yōu)點，采用小劑量局麻藥只要麻醉平面控制在T8以下對循環(huán)呼吸干擾小，麻醉效果好，同時手術(shù)基本上在2 h內(nèi)完成，一般不需要追加局麻藥即可完成手術(shù)，從而避免了硬膜外麻醉阻滯不全，同時所需局麻藥劑量很少，也減少了局麻藥毒副反應(yīng)的發(fā)生，并且術(shù)后恢復快，并發(fā)癥少。由于CSEA的腰穿針比傳統(tǒng)的腰麻針細，術(shù)后隨訪均無頭痛并發(fā)癥。這主要是25G筆尖式SA針為分離的方式刺入硬脊膜，破口為相對較少的圓點狀，腦脊液外流較少，并且CSEA不受時間限制，根據(jù)手術(shù)需要任意延長麻醉時間，術(shù)后可行PCEA鎮(zhèn)痛或治療。

綜上所述，CSEA應(yīng)用于老年患者股骨頭置換術(shù)有起效快，鎮(zhèn)痛效果好，對循環(huán)系統(tǒng)干擾較小，是安全可靠的麻醉方法之一。

參 考 文 獻

［1］ 賈真，朱平增，李作菊，等．腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉的缺點的改良思路與方法國外醫(yī)學.麻醉學與復蘇分冊，2003,24(1)：15-17.

［2］ Sutter PA，Gamulin Z，F(xiàn)orsterA．Comparison of continuous spinla and continuous epidural anaesthesia for lower limb surgery in elderly patients：a retrospective study．Anaesthesia，1989,44：47-51.

［3］ 劉俊杰，趙俊．現(xiàn)代麻醉學．人民衛(wèi)生出版社,1997：824-862.

［4］ 譚武菊，滿敏，宋振瑞．麻醉期間22例心跳驟停原因分析與處理．中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,1999,9(10)：63.

［5］ 陳家驊．聯(lián)合腰麻-硬膜外麻醉與硬膜外麻醉用于老年病人手術(shù)的比較．中華麻醉學雜志，1999，19(6)：364.