武建華

【摘要】 目的 討論羊水過少的相關(guān)因素,尋找正確的診斷與處理方法,降低圍生兒病死率。方法 對羊水過少56例臨床資料進行分析。結(jié)果 羊水過少高發(fā)于40孕周后；羊水過少出現(xiàn)最多的妊娠并發(fā)癥為妊高征和胎兒生長受限(FGR)；羊水過少易并發(fā)羊水糞染、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息;B超對羊水量的估計準確率達95.83%羊水越少，羊水糞染率，胎兒窘迫發(fā)生率及新生兒窒息率越高。結(jié)論 羊水過少確診后適時以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩為宜

【關(guān)鍵詞】羊水過少；臍帶繞頸；羊水糞染；胎兒窘迫；新生兒窒息

本院2006年10月至2007年10月住院分娩總數(shù) 1598例,其中羊水過少56例,發(fā)生率5%,分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 初產(chǎn)婦48例,經(jīng)產(chǎn)婦14例,全部為單胎;年齡20~38(平均26.8)歲;孕周<37周1例,37~39⁺⁶孕周20例,40~41⁺⁶孕周的33例,≥42周孕者2例;2例B超提示羊水正常,而產(chǎn)時證實羊水過少。

1.2 方法 以B超檢測羊水指數(shù)(AFI)≤8.0 cm作為診斷羊水過少的臨界值,AFI≤5.0 cm作為診斷羊水過少的絕對值,篩查羊水過少的病例。以分娩時羊水量<300 ml者為羊水過少。52例剖宮產(chǎn)者,剖宮產(chǎn)時切開腹膜后,先將腹水吸凈,再切羊水。4例陰道分娩者以盛容器至于會陰部收集羊水,測量均<300 ml。

2 結(jié)果

2.1 各孕周羊水過少發(fā)生情況 按孕周分組,孕40~41⁺⁶周組與孕<37周,孕37~39⁺⁶周組比,羊水過少發(fā)生率明顯增高,通過卡方趨勢檢驗,結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計學(xué)方法(χ²=11.35,與<37,37~39⁺⁶孕周比較,均P<0.01;與≥42孕周比,P>0.05。見表1。

2.2 B超對于羊水過少的評估56例中有48例在產(chǎn)前1周內(nèi)或臨產(chǎn)時曾作B超測量羊水暗區(qū),其中羊水指數(shù)≤5.0 cm有30例(48.4.%),5.0~8.0 cm有19例(30.6%),2例羊水指數(shù)>8.0 cm,而產(chǎn)時證實羊水量<300 ml,故B超診斷羊水過少的符合率為95.83%。另外8例其中1例因胎兒宮內(nèi)窘迫剖宮產(chǎn)時證實羊水過少,2例因急診分娩產(chǎn)時證實,另外5例因產(chǎn)科指征作人工破膜,其中3例無羊水流出,1例羊水流出<5 ml,1例<10 ml。

2.3 羊水過少胎心監(jiān)護 胎心監(jiān)護異常圖形共35例占29.17%，其中NST無反應(yīng)型及變異小共13例，35例中有8例羊水為Ⅱ~Ⅲ度糞染。

2.4 羊水量與胎兒窘迫、羊水糞染、新生兒窒息率的關(guān)系，羊水過少組胎兒窘迫率，羊水糞染率，新生兒窒息率明顯高于對照組；羊水過少組臍帶纏繞及臍帶過短發(fā)生率高于對照組。羊水越少，臍帶纏繞與臍帶過短的發(fā)生率越高；羊水量與胎兒窘迫及羊水Ⅱ~Ⅲ度糞染呈正相關(guān)。(見表2)。

2.5 羊水過少的治療及分娩方式 有研究報道，產(chǎn)婦產(chǎn)前多飲水可增加晚期妊娠羊水過少婦女的羊水指數(shù)，其作用機制尚不清楚。對晚期妊娠較先進的療法為羊膜腔內(nèi)輸液AI。AI是向羊膜腔內(nèi)輸注液體以恢復(fù)或置換羊水的一項技術(shù)。本組病例雖未采用但臨床應(yīng)用表明，AI具有治療產(chǎn)時嚴重變異減速，緩解或減輕胎兒窘迫，預(yù)防胎糞吸入綜合征，降低圍新生兒病死率等作用。這些方法均值得臨床進一步嘗試和探討。羊水過少使胎兒窘迫率、羊水糞染率、新生兒窒息率明顯高于正常，尤其是臨產(chǎn)時常因臍帶受壓或產(chǎn)時宮縮直接影響胎盤血液循環(huán)而使胎兒宮內(nèi)嚴重缺氧，剖宮產(chǎn)可避免分娩發(fā)動后子宮收縮對胎兒的影響，快速解除胎兒宮內(nèi)缺氧。分娩方式本組62例羊水過少病例中，剖宮產(chǎn)45例占72.5%，陰道分娩17例占27.4%，以羊水過少作為剖宮產(chǎn)術(shù)指征者32例；合并其他手術(shù)指征者13例；剖宮產(chǎn)中未臨產(chǎn)者33例，發(fā)生新生兒窒息例數(shù)5例，發(fā)生率15%；臨產(chǎn)者12例，發(fā)生新生兒窒息例數(shù)8例，發(fā)生率61.5.%。由此說明宮縮發(fā)動后對羊水過少圍生兒的嚴重危害。因此，羊水過少一經(jīng)確診，除外胎兒畸形，應(yīng)嚴密監(jiān)測，采取必要的措施，需要時以剖宮產(chǎn)終止妊娠為宜。

3 討論

羊水過少在妊娠各期都會給圍生兒造成不良后果,尤其是AFI<5.0 cm^[2]。羊水透聲差,且伴有高危因素者或臨產(chǎn)破膜羊水少或無,羊水Ⅱ~Ⅲ度污染,應(yīng)立即剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠,提高圍生兒存活率。本組資料結(jié)果說明,羊水少,羊水Ⅲ度污染,則胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率高。由此說明,對確診羊水過少的孕婦,應(yīng)不失時機地選擇剖宮產(chǎn),情況嚴重者,應(yīng)當及時終止妊娠,提高新生兒或者孕婦的預(yù)后,提高生活質(zhì)量。既往認為羊水過少罕見,發(fā)生率為1C∶C2 000,近年來,隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展和超聲技術(shù)的不斷提高以及人們對羊水過少的重視,羊水過少的檢出率已明顯提高,有報道發(fā)生率已增加至0.5%~4.0%^[1]。本組發(fā)病率為3.5%,與文獻報道一致。B超是診斷羊水過少的重要方法。如AFI≤5 cm診斷為羊水過少,5~8 cm者為羊水偏少。本組采用羊水指數(shù)監(jiān)測羊水量符合率達95.83%。但妊娠晚期羊水每2 h交換1次,孕34~35周羊水量約980 ml,孕40周下降至800 ml。AFI>8.0 cm者于1周后<5 cm者約占50%。因此,對羊水過少臨界病例,每周應(yīng)進行2次B超檢查,必要時終止妊娠^[2]。羊水過少多發(fā)生在妊娠40~41⁺⁶周,占58.93%。近年來人們已意識到,妊娠42周可出現(xiàn)各種監(jiān)測異常結(jié)果,相關(guān)的圍產(chǎn)期不良結(jié)局等均在41~42孕周出現(xiàn)^[3],故應(yīng)重視并積極在41~42孕周間進行各種監(jiān)護與處理,從而減少過期妊娠合并羊水過少所致的不良后果。羊水過少使子宮緊裹胎體,使宮縮時臍帶受壓的機會增加25%,易造成胎兒宮內(nèi)缺氧,反射性引起胎兒腸管蠕動亢進、肛門括約肌松弛,排胎糞入羊水^[4],易導(dǎo)致胎糞吸入綜合征、胎兒窘迫及新生兒窒息。本組病例中胎兒窘迫共12例(21.42%),新生兒窒息6例(10.71%)。羊水過少可以看作是胎兒宮內(nèi)缺氧的早期表現(xiàn),我院在羊水過少處理中,56例中有52例行剖宮產(chǎn)終止妊娠,雖剖宮產(chǎn)率高達92.85%,但新生兒窒息率僅占10.71%,圍產(chǎn)兒病死率為0,極大提高了圍產(chǎn)兒質(zhì)量。因此,及時剖宮產(chǎn)是處理羊水過少較為安全而重要的措施。一旦確診羊水過少,若孕婦已近足月或足月妊娠,應(yīng)在短期內(nèi)重復(fù)測定羊水量、胎盤情況并做胎心監(jiān)護測胎動,如發(fā)現(xiàn)異常及時以剖宮產(chǎn)終止妊娠為宜。