于作華 岳玉成 劉九德

摘要】 目的 觀察研究ICP監(jiān)護(hù)技術(shù)在重癥顱腦損傷治療中的價(jià)值。方法 對(duì)80例重癥顱腦損傷患者治療中行ICP監(jiān)護(hù),根據(jù)ICP監(jiān)護(hù)的數(shù)值指導(dǎo)臨床檢查與治療,觀察總結(jié)應(yīng)用ICP監(jiān)護(hù)技術(shù)的患者恢復(fù)情況,進(jìn)而評(píng)價(jià)該技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。 結(jié)果 80例患者中死亡7例,死亡率8.75%,存活患者傷后6個(gè)月隨訪ADL分級(jí),完全恢復(fù)正常41例,恢復(fù)良好15例,中度功能障礙12例,重度功能障礙4例,植物狀態(tài)1例。結(jié)論 ICP監(jiān)護(hù)技術(shù)在重癥顱腦損傷治療中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 ICP監(jiān)護(hù) ; 重癥顱腦損傷

顱內(nèi)壓(ICP)增高是神經(jīng)外科常見病癥,也是顱腦損傷后的最常見癥狀之一,如不及早發(fā)現(xiàn)和控制,可導(dǎo)致腦灌注壓(CPP)下降、腦血流(CBF)量不足、腦代謝障礙,甚至發(fā)生腦疝等嚴(yán)重后果。顱腦損傷后,早期(6 h內(nèi))ICP常出現(xiàn)較多極具臨床意義的變化,常由損傷后顱內(nèi)繼發(fā)血腫、水腫等造成。因此,掌握患者的ICP變化具有重要的臨床意義。可及早提示、發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變,指導(dǎo)臨床恰當(dāng)?shù)闹委?并可通過引流腦脊液直接降低顱內(nèi)壓。本院神經(jīng)外科自2004年引進(jìn)ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)以來,應(yīng)用于重癥顱腦損傷患者80例,效果良好,結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例均為顱腦損傷患者,男60例,女20例。年齡14～75歲,平均42.5歲。GSC評(píng)分3～8分,平均6分,其中3～5 分29例,6～8分51例。致傷機(jī)制:加速性損傷28例,減速性損傷47例,揮鞭樣損傷5例。雙瞳孔散大8例,一側(cè)瞳孔散大18例。所有患者均行CT檢查確診。

1.2 用品裝置及儀器 本組全部患者均采用天津塑料研究所生產(chǎn)的一次性使用腦室外引流裝置Ⅱ型, 所應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀為北京麥邦光電儀器有限公司生產(chǎn)的MB526T12型監(jiān)護(hù)儀,所用壓力傳感器為美國(guó)美代公司生產(chǎn)的medex牌壓力傳感器套裝,編號(hào):MX9505T。

1.3 監(jiān)測(cè)與治療方法

1.3.1 監(jiān)測(cè)方法 本組所有患者均采用腦室內(nèi)置管法行ICP監(jiān)測(cè),首選右側(cè)行腦室外引流術(shù),置管成功后,連接腦室外引流管與壓力傳感器及監(jiān)護(hù)儀,腦室外引流管經(jīng)三通與腦室外引流裝置相接,以利引流腦脊液,降低顱內(nèi)壓。傳感器使用前嚴(yán)格注水排氣,以保證精度。將傳感器換能器部分固定于耳屏水平,進(jìn)行監(jiān)護(hù)儀ICP調(diào)零后即可行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。

1.3.2 治療方法 患者入院后如有手術(shù)指征即行手術(shù)治療,術(shù)后給與ICP監(jiān)護(hù),同時(shí)給與降顱壓、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染及并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。對(duì)無手術(shù)指征者則行ICP監(jiān)護(hù)和保守治療。降顱壓通過釋放部分腦脊液、應(yīng)用脫水藥來實(shí)現(xiàn)。當(dāng)ICP>15 mm Hg時(shí)實(shí)施降顱壓治療,脫水藥用甘露醇與速尿交替靜脈應(yīng)用。若ICP>35 mm Hg,則即行頭CT檢查,以明確顱內(nèi)病變進(jìn)展情況,對(duì)顱內(nèi)血腫有手術(shù)指征者則行手術(shù)治療,對(duì)無顱內(nèi)血腫但存在較嚴(yán)重腦腫脹或腦水腫,腦室系統(tǒng)明顯受壓變小,應(yīng)用脫水藥及釋放腦脊液后ICP仍>40 mm Hg者,行單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。ICP監(jiān)測(cè)一般不超過7 d,超過7 d則感染概率大大增加。

2 結(jié)果

80例患者中,入院即行手術(shù)者26例,ICP監(jiān)測(cè)中ICP增高明顯、復(fù)查頭CT后有硬膜外血腫發(fā)生者5例,腦內(nèi)血腫6例,硬膜下血腫并腦內(nèi)血腫6例,廣泛腦水腫或彌漫性腦腫脹4例,均行手術(shù)治療。80例患者中死亡7例,死亡率8.75%,存活患者傷后6個(gè)月隨訪ADL分級(jí),完全恢復(fù)正常41例,恢復(fù)良好15例,中度功能障礙12例,重度功能障礙4例,植物狀態(tài)1例。所有性ICP監(jiān)測(cè)的患者無一例顱內(nèi)感染發(fā)生。

3 討論

ICP增高約占重型顱腦損傷的40%～82%,難以控制的顱內(nèi)高壓死亡率達(dá)92%～100%,是顱腦損傷死亡的主要原因之一 。以往僅根據(jù)臨床癥狀和腰穿所獲ICP信息,往往不能準(zhǔn)確可靠地反映ICP和其動(dòng)態(tài)變化。ICP改變往往先于臨床表現(xiàn)出現(xiàn),待臨床癥狀明顯時(shí),繼發(fā)性腦損傷多已經(jīng)發(fā)生。采用ICP監(jiān)護(hù)可做到早期診斷和早期處理ICP增高,這對(duì)于重型顱腦損傷來說至關(guān)重要,可大大改善患者預(yù)后和提高治愈率,降低死亡率。本組在ICP監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)ICP增高明顯,復(fù)查頭CT后采取手術(shù)治療患者共21例,均在發(fā)生腦疝之前手術(shù),避免了發(fā)生腦疝后的繼發(fā)性腦干損傷。ICP還能鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷,二者臨床表現(xiàn)相同,但前者顱內(nèi)壓多數(shù)正常,而后者明顯增高。另外在治療方面,通過ICP監(jiān)護(hù)裝置可直接釋放腦脊液,降低顱內(nèi)壓。臨床上ICP增高的程度并非與腦損傷的嚴(yán)重程度成嚴(yán)格的正相關(guān),因此依據(jù)影像學(xué)和臨床癥狀應(yīng)用脫水藥降顱壓治療存在著過量和不足的問題,具有一定的主觀性和盲目性,依據(jù)ICP 監(jiān)測(cè)值能更精確地、個(gè)性化地治療。既避免過多應(yīng)用脫水藥而造成的水電解質(zhì)紊亂、酸中毒、腎功損害等不良反應(yīng),又可避脫水藥用量不足而造成的ICP過高危險(xiǎn)。此外,ICP監(jiān)護(hù)還可以幫助判定顱腦損傷的預(yù)后,若ICP>40 mm Hg,經(jīng)治療ICP不能降至20 mm Hg以下,頻繁出現(xiàn)異常壓力波形,則患者死亡率和殘廢率明顯增高。本組病例研究亦支持此結(jié)論。因此我國(guó)著名神經(jīng)外科專家王忠誠(chéng)院士多次強(qiáng)調(diào)指出,應(yīng)在全國(guó)各地顱腦損傷患者治療中廣泛開展ICP監(jiān)護(hù)技術(shù)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 劉明鐸.實(shí)用顱腦損傷學(xué).人民軍醫(yī)出版社,2003:206,211.