辛 東 李希福

【摘要】 目的 探討高血壓腦出血外科手術(shù)時(shí)機(jī)、方式及療效。方法 回顧性分析75例高血壓腦出血外科手術(shù)治療病例。結(jié)果 恢復(fù)良好37例,占49.3%,生活自理15例,占20%,生活自理困難10例,占13.3%,臥床靠他人護(hù)理5例,占6.6%,植物生存1例,占1.3%,死亡7例,占9.3%。結(jié)論 對不同的出血部位及出血量不同的患者采用不同的手術(shù)方式及選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)能明顯地降低病死率及致殘率,提高治愈率。

【關(guān)鍵詞】 中樞神經(jīng)系統(tǒng) ;腦出血 ;手術(shù)治療

高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患,病死率約40%~50%[1]。外科治療療效優(yōu)于內(nèi)科治療,已得到臨床證實(shí)[2]。現(xiàn)回顧性分析本科2002年5月至2006年5月收治75例高血壓腦出血患者的治療效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組75例,男52例,女23例;年齡最大77歲,最小45歲,平均60.5歲。繼往有高血壓史58例,占77.3%,無高血壓史7例,占9.3%,高血壓病史不明10例,占13.3%。起病到手術(shù)時(shí)間:7 h以內(nèi)33例,748 h 36例,48 h以上6例。全部患者入院時(shí)均行頭顱CT明確血腫部位、形態(tài),且經(jīng)手術(shù)證實(shí):基底節(jié)外側(cè)型(殼核和外囊區(qū))32例,基底節(jié)內(nèi)側(cè)型(丘腦和內(nèi)囊區(qū))8例,混合型(內(nèi)外側(cè)均有)10例,皮層下出血13例,小腦出血12例。其中血腫破入腦室21例。血腫量30~60 ml。

1.2 臨床表現(xiàn)意識模糊36例,淺昏迷23例,中度昏迷10例,深昏迷6例。瞳孔正常36例,一側(cè)瞳孔散大29例,雙側(cè)瞳孔散大10例。肢體不全性偏癱30例,完全性偏癱15例。去皮層強(qiáng)直4例,去大腦強(qiáng)直2例。

1.3 手術(shù)方法 ①骨窗開顱血腫清除術(shù):用于幕上血腫、腦疝不明顯者。骨窗直徑約3 cm、皮層切口約2 cm;②大骨瓣開顱血腫清除:用于血腫量較大,已發(fā)生腦疝患者。減壓窗足夠大,以保證充分減壓,硬腦膜減張縫合;③腦室外引流術(shù):取額角或枕角穿刺置管、血腫腔沖洗引流。術(shù)后每日腦室內(nèi)注入尿激酶促進(jìn)血腫溶化利于引流。用于腦室鑄型出血患者;④后顱窩減壓、血腫清除術(shù):用于小腦血腫。病變側(cè)枕骨鱗部咬除,形成骨窗約3 cm×4 cm,清除血腫。

1.4 手術(shù)方法選擇基底節(jié)外側(cè)型(殼核和外囊區(qū))32例中,血腫量30~40 ml 20例患者,采用小骨窗開顱血腫清除術(shù);血腫量40~50 ml 12例患者采用開顱血腫清除、去大骨瓣減壓+腦室外引流術(shù)。8例基底節(jié)內(nèi)側(cè)型(丘腦和內(nèi)囊區(qū))采用前、后角穿刺、血腫抽吸、腦室外引流術(shù)。混合型(內(nèi)外側(cè)均有)10例、皮層下出血13例采用開顱血腫清除、去大骨瓣減壓+腦室外引流術(shù)。小腦出血12例采用后顱窩減壓+腦室外引流術(shù)。

1.5 術(shù)后處理脫水、消除腦水腫。冬眠合劑運(yùn)用,防止患者躁動(dòng)。頭部冰帽降溫,減少腦組織代謝,腦功能保護(hù)。鼻飼或靜脈泵入降壓藥,維持血壓穩(wěn)定。靜脈泵入鈣拮抗劑,緩解腦血管痙攣,有利于腦水腫的消除,防治腦梗死。積極防治消化道出血、呼吸衰竭、腎衰、低蛋白血癥、肺部感染、多器官功能衰竭。維持水電解質(zhì)平衡,加強(qiáng)全身支持療法。

1.6 療效評定全部患者在手術(shù)后2 d復(fù)查頭顱CT明確血腫清除效果。術(shù)后1個(gè)月評定神經(jīng)系統(tǒng)體征。

2 結(jié)果

本組75例,總生存68例(90.6%)。以日常生活能力為療效指標(biāo)[3]:本組預(yù)后恢復(fù)良好37例,占49.3%,生活自理15例,占20%,生活自理困難10例,占13.3%,臥床靠他人護(hù)理5例,占6.6%,植物生存1例,占1.3%,死亡7例,占9.3%。

3 討論

目前對高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)尚存爭議,主要分為:①超早期手術(shù)(出血7 h內(nèi));②早期手術(shù)(出血后7~48 h);③延期手術(shù)(出血48 h后)。有學(xué)者[4]認(rèn)為出血24~48 h后,血腫與周圍腦組織已形成一界線,且破裂出血的血管已基本閉塞,同時(shí)部分血腫開始出現(xiàn)液化趨勢。此時(shí)手術(shù),血腫易于清除,止血方便,手術(shù)操作簡單,減少了手術(shù)本身對大腦的損害。高血壓腦出血初期,血腫腔的壓力高于顱內(nèi)壓,血腫壓迫時(shí)間越長,周圍腦組織的損害范圍越大,甚至造成不可逆后果。一般患者出血30 min左右出現(xiàn)血腫,62%患者出血24 h后不再繼續(xù)出血。6~8 h后腦組織開始出現(xiàn)水腫,12 h達(dá)中度水腫,24 h達(dá)重度水腫[5]。因此,如何解除血腫壓迫,如何中斷病理損害過程,為外科治療首要考慮問題。過分等待“病情穩(wěn)定”勢必使多數(shù)患者失掉手術(shù)機(jī)會,導(dǎo)致死亡或殘廢[6]。研究表明幕上血腫>30 ml,幕下 血腫>10 ml即可造成顱壓調(diào)節(jié)失代償,因而應(yīng)立即行手術(shù)治療。如血腫較小,但患者意識障礙程度進(jìn)行性加深也考慮手術(shù),因其可能有繼發(fā)性出血或腦組織水腫加重。意識模糊轉(zhuǎn)為淺昏迷目前為公認(rèn)手術(shù)時(shí)機(jī)。本組患者在出血后7 h內(nèi)手術(shù)者7 h以內(nèi)手術(shù)33例,恢復(fù)良好28例,生活自理2例, 生活自理困難3例,緩解率90%。筆者認(rèn)為超早期手術(shù)可以阻斷血腫造成的不可逆性損害,使繼發(fā)性損害降到最低,以減少病死率及致殘率。手術(shù)應(yīng)在一側(cè)瞳孔散大之前,及小腦幕切跡疝形成之前。如果發(fā)生晚期腦疝,失去手術(shù)時(shí)機(jī),病變將不可逆。丘腦出血:因丘腦出血本身可造成丘腦和下丘腦損傷,如直接開顱手術(shù)可進(jìn)一步加深損傷,手術(shù)效果不佳。腦室外引流可引流出血性腦脊液,通過引流管注入尿激酶后,殘留的血腫溶解后得以進(jìn)一步排出。但該方法無法直接完全清除血腫,穿刺后無法止血,可能導(dǎo)致術(shù)后繼發(fā)性出血。本組采用此方法治療基底節(jié)內(nèi)側(cè)型8例,術(shù)后復(fù)查CT提示血腫增大2例。6例緩解。 小腦出血: 由于出血靠近腦干,而且在出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)惡化之前,多無明顯先兆,手術(shù)是唯一有效的治療手段。因血腫壓迫第四腦室,腦脊液循環(huán)障礙,致阻塞性腦積水,繼而導(dǎo)致枕骨大孔疝。因此盡可能快的手術(shù)清除血腫、腦室外引流,可挽救生命。本組患者12例,采用后顱窩減壓、血腫清除術(shù)、腦室外引流術(shù),9例緩解。殼核出血:對于出血量少,約30~60 ml,無腦疝征象患者,筆者采用骨窗開顱血腫清除術(shù)。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短,同時(shí)行顳肌或枕肌下減壓。且術(shù)后顳肌、枕肌瘢痕化,可以不行顱骨修補(bǔ)。腦出血量大于60 ml,有腦疝形成,或估計(jì)腦壓較高者,筆者采用去骨瓣減壓,增加顱腔容積,使ICP和腦組織壓下降、腦灌注壓增加,從而改善病情。缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間較長,術(shù)后遺留顱骨缺損,需行顱骨修補(bǔ)。對于血腫破入腦室,在行血腫清除同時(shí),筆者采用腦室外引流術(shù)。引流出血性腦脊液,減少蛛網(wǎng)膜下腔刺激,同時(shí)防治交通性腦積水。高血壓腦出血的患者大多死于腦疝。因此降低腦壓、減輕中線移位程度是救治患者,降低病死率的關(guān)鍵。對不同的出血部位及出血量不同的患者采用不同的手術(shù)方式及選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)能明顯的降低病死率及致殘率,提高治愈率。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 周良輔,龐力.高血壓腦出血的微侵襲手術(shù)治療-前瞻隨機(jī)多中心研究.中國臨床神經(jīng)科學(xué),2001,9(2):151154.

[2] 陳銜城,吳勁松,周曉平,等.高血壓腦出血外科規(guī)范化治療的療效比較-多中心隨機(jī)前瞻性研究.中國臨床神經(jīng)科學(xué),2001,9(4):365368.

[3] Kanno T,Sano H,shinomiya Y,et al.Rde of surgery in hypertensive intracerebral hematoma.A comparative study of 305 nonsurgical and 154surgicalcases.Jneurosurg,1984,61,(6):10911099.

[4] 趙勇剛.高血壓腦出血微創(chuàng)清除手術(shù)時(shí)機(jī)的研究.中國綜合臨床,2003,19(9):816817.

[5] 趙繼宗,倪明.微創(chuàng)手術(shù)治療腦深部病變.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2002,1 (4):293295.

[6] 王忠誠. 王忠誠神經(jīng)外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2004:870.