黃文平

【摘要】 目的 通過(guò)分析生長(zhǎng)激素瘤的臨床表現(xiàn)及診療情況,提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。方法 回顧分析24例生長(zhǎng)激素瘤的診療情況。結(jié)果 24例患者均有典型肢端肥大癥的表現(xiàn),但無(wú)1例以此而就診,部分患者及家屬否認(rèn)容貌的變化。結(jié)論 生長(zhǎng)激素瘤均有典型的容貌,容貌的改變循序漸進(jìn)緩慢發(fā)生,不易被患者及家屬覺(jué)察及重視;本病臨床表現(xiàn)多樣復(fù)雜,涉及多個(gè)學(xué)科、多個(gè)領(lǐng)域,臨床醫(yī)生常對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足、重視不夠,極易導(dǎo)致誤診誤治。

【關(guān)鍵詞】 生長(zhǎng)激素瘤;診斷;臨床醫(yī)學(xué)

生長(zhǎng)激素瘤是一種少見(jiàn)的慢性疾病,涉及多個(gè)學(xué)科、多個(gè)領(lǐng)域,雖有巨人癥、肢端肥大癥的特殊容貌及外形,但其特殊容貌的形成是一個(gè)緩慢的循序漸進(jìn)的過(guò)程,不易被患者及家屬覺(jué)察,又易被臨床醫(yī)師忽視,極易造成延誤診治,從而增加了本病的并發(fā)癥及死亡率。為此,本研究回顧性分析在我科確診的24例生長(zhǎng)激素瘤患者的臨床診療情況,以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料 南陽(yáng)市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科自2001年5月至2008年8月,首次確診的生長(zhǎng)激素瘤患者24例,年齡 18～62 歲,平均(46 14)歲,其中男14例,女10例,首次就診至確診時(shí)間1個(gè)月～18年,平均(13 6)年。24例患者(100%)均有典型的肢端肥大癥面容,23例手指足趾粗短、手足背厚寬,其中1例并巨人癥;23例(95.8%)并性功能減退,其中10例女性閉經(jīng);20例(83.2%)并糖尿病,其中3例出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒;12例(50%)并高血壓;8例(33.3%)有頭痛;6例(25%)并冠心病;5例(20.9%)合并心功能不全,4例(16.7%)有視力下降、視野缺損,2例(8.3%)觸發(fā)溢乳。

1.2 方法 回顧性分析24例生長(zhǎng)激素瘤的臨床表現(xiàn)及診療情況。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查 24例均行內(nèi)分泌激素測(cè)定,包括血清泌乳素(PRL)、促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺激素(FT4)、總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、總甲狀腺激素(TT4)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、血尿皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素(GH)、促性腺激素(FSH、LH)、性激素(T、E2)。24例GH均高(20.6 3.4 g/L),葡萄糖負(fù)荷后血清GH水平不能被抑制到正常,其中4例PRL升高,24例FSH、LH降低或正常低限值,10例女性E2低于正常值,14例男性T均低,余激素水平均正常。24例行垂體核磁共振檢查,均發(fā)現(xiàn)垂體腫瘤,大小(3.0 1.2)cm(1.6～5.1 cm),其中4例視交叉受壓上抬。

2.2 確診前診治情況 首次就診至確診時(shí)間(13±6)年,首次就診原因:11例口渴多飲多尿,6例閉經(jīng),3例血壓升高,2例乏力,1例頭痛伴性器官發(fā)育不全,1例無(wú)明顯自覺(jué)癥狀,帶孩子看病時(shí)被本科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。11例口渴多飲多尿患者,按糖尿病長(zhǎng)期在內(nèi)科、中醫(yī)科、內(nèi)分泌就診,血糖多控制不滿意,其中2例反復(fù)出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒。6例閉經(jīng)患者中3例一直在婦產(chǎn)科調(diào)經(jīng)治療,其中1例4年后發(fā)生糖尿病,長(zhǎng)期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院內(nèi)分泌科降糖治療,后因頭痛、惡心、嘔吐,懷疑糖尿病酮癥急收住我科,行核磁檢查:垂體大腺瘤并視交叉受壓上抬。3例因高血壓長(zhǎng)期在內(nèi)科、心血管科、中醫(yī)科就診,后因出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱:冠心病)、心功能不全反復(fù)心血管科住院治療,治療效果較差。2例因乏力,多次在內(nèi)科、中醫(yī)科就診,未能明確病因。1例男性18歲,因頭痛,性器官發(fā)育不全,在眼科、神經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科就診,確診垂體瘤,于腦外科行經(jīng)碟竇垂體腫瘤摘除術(shù),手術(shù)前后未行垂體及相關(guān)靶腺激素測(cè)定,手術(shù)后6個(gè)月,患者因發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒收住我科,患者有巨人癥及肢端肥大癥的外形,復(fù)查血清GH46.4g/L,T、FSH、LH均低于正常值,垂體核磁共振顯示垂體腫瘤,大小3.2 cm,視交叉受壓,患者胰島素抵抗很重,日胰島素用量為100 U,血糖不能滿意控制。

2.3 治療情況 入院后針對(duì)糖尿病治療,在選用胰島素的基礎(chǔ)上,聯(lián)合胰島素增敏劑、糖苷酶抑制劑,血糖多數(shù)控制滿意,但降糖藥物用量一般較大;針對(duì)高血壓、冠心病、心功能不全,給與降血壓、擴(kuò)血管、利尿、抗血小板等相應(yīng)治療,嚴(yán)重心功能不全者需應(yīng)用增強(qiáng)心肌収縮力的藥物,但治療效果較差。經(jīng)以上治療后8例適合手術(shù)者,行經(jīng)碟竇垂體瘤摘除術(shù),其中5例術(shù)后輔以放射治療,隨訪1年,4例生長(zhǎng)激素降至正常,余4例生長(zhǎng)激素有所下降,肢端肥大癥的容貌有所減輕或消失,高血糖、高血壓明顯好轉(zhuǎn),降糖藥物用量明顯減少。6例不適合手術(shù)者行 刀治療,治療后隨訪1年,肢端肥大癥的癥狀體征及合并癥均有所減輕,生長(zhǎng)激素均有所下降,但無(wú)1例正常。10例失訪。

3 討論

生長(zhǎng)激素瘤是發(fā)生于垂體前葉的生長(zhǎng)激素細(xì)胞的腺瘤,在國(guó)內(nèi)此病僅次于垂體無(wú)功能腫瘤及泌乳素瘤,占垂體腫瘤的第3位,男女之比1.3～2.2 1[1],90%為良性。腫瘤分泌過(guò)多生長(zhǎng)激素,引起軟組織、骨骼、及內(nèi)臟的增生肥大,以及內(nèi)分泌代謝紊亂。發(fā)生在青春期前、長(zhǎng)骨骨骺未融合者為巨人癥,發(fā)生在長(zhǎng)骨骨骺已融合者為肢端肥大癥,發(fā)生在長(zhǎng)骨骨骺融合前后者為肢端肥大癥和巨人癥。肢端肥大表現(xiàn)為面容改變,額頭變大,下頜突出、鼻大唇厚、手指變粗、穿鞋戴帽覺(jué)緊,數(shù)次更換較大的型號(hào)。可伴有毛發(fā)增多,皮膚粗糙,色素沉著,骨質(zhì)疏松,代謝率增高,性功能減退,閉經(jīng)不育,頭痛關(guān)節(jié)痛,視力減退、視野缺損,高血壓,糖尿病,動(dòng)脈硬化,心力衰竭及垂體前葉功能減退等。血清GH一般在10～100g/L,血清胰島素樣生長(zhǎng)因子1(IGF1)升高。本病治療首選手術(shù),主要手術(shù)方法為經(jīng)碟竇腺瘤切除術(shù),不適合手術(shù)治療者應(yīng)考慮藥物治療,其中部分患者經(jīng)藥物治療后可適合手術(shù),從而降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),改善手術(shù)效果。生長(zhǎng)抑素類似物是目前藥物治療的首選,可用于一線治療;術(shù)前治療,以縮小腫瘤體積;腫瘤切除后殘留腫瘤的輔助治療;放射治療后的過(guò)渡治療;并發(fā)癥治療。放射治療通常不作為GH腺瘤的首選治療方法,最常用于術(shù)后病情緩解不全和殘余腫瘤的輔助治療。

治療目標(biāo)[2]:①血清GH水平<2.5g/L;口服葡萄糖負(fù)荷后血清GH 1g/L;②血清IGF1水平下降至與年齡、性別相匹配的正常范圍;③消除或縮小腫瘤體積,防止復(fù)發(fā);④消除或減輕臨床癥狀和并發(fā)癥;⑤盡可能保留垂體內(nèi)分泌功能如有垂體功能減低,需要進(jìn)行相應(yīng)靶腺激素替代治療。

本組24例患者均有典型肢端肥大癥的表現(xiàn),但無(wú)1例以此而就診,部分患者及家屬否認(rèn)容貌的變化;95.8%有合并癥,其中95.8%合并性功能減退, 83.2%并糖尿病, 3例出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒, 50%并高血壓, 33.3%有頭痛, 25%并冠心病, 20.9%合并左心功能不全, 16.7%有視力下降、視野缺損。24例均為大腺瘤。24例中23例以并發(fā)癥長(zhǎng)期在相應(yīng)科室就診,誤診最長(zhǎng)達(dá)18年之久。1例雖確診垂體瘤,但手術(shù)前后未測(cè)垂體、靶腺激素及相關(guān)代謝指標(biāo),術(shù)前未明確腫瘤的種類,手術(shù)治療無(wú)效,且出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒。經(jīng)并發(fā)癥的相應(yīng)后,24例中有8例適合手術(shù),5例因腫瘤切除不完,術(shù)后全輔以放射治療,僅4例生長(zhǎng)激素降至正常;6例放射治療者治療后生長(zhǎng)激素有所下降,但無(wú)1例正常;合并癥均有所減輕,但未治愈。

肢端肥大癥是本病的特征表現(xiàn),但他的形成是一個(gè)緩慢的循序漸進(jìn)的過(guò)程,易被患者及家人忽視,臨床醫(yī)生缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及重視,出現(xiàn)性功能減退或月經(jīng)異常,不及時(shí)就診,對(duì)性功能減退或月經(jīng)異常、糖尿病、高血壓的診治,不重視病因?qū)W診斷,是造成本組患者長(zhǎng)期誤診的主要原因。長(zhǎng)期誤診誤治,造成本組患者合并癥多、合并癥重,給治療帶來(lái)困難,致使本組患者治療效果差。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 陳灝珠.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2000:646.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)肢端肥大癥診療規(guī)范.國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志,2006,26:插頁(yè).