趙玉棟

摘 要 目的：研究解剖鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折的效果。方法：本組136例鎖骨骨折，中1/3骨折105例，外31例；斜形37例，橫斷65例，粉碎性34例；均為新鮮骨折；均手術(shù)切開復(fù)位行解剖固定。結(jié)果：本組病例隨訪6～12個月，骨折部位全部愈合，肩關(guān)節(jié)活動均達正常生理活動度。結(jié)論：鎖骨骨折采用解剖鋼板固定，復(fù)位好，固定穩(wěn)固確切，有利于患者早期行肩功能練習(xí)，解剖鋼板的形態(tài)特點充分適應(yīng)鎖骨的解剖特征，與骨有很好的貼合性，術(shù)中基本不用再塑形，且鋼板較薄，對軟組織刺激小，不會對局部軟組織產(chǎn)生擠壓，減少了皮膚壞死的發(fā)生，值得推薦。

關(guān)鍵詞 鎖骨骨折 解剖鋼板 手術(shù)治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.054

鎖骨骨折發(fā)生率高，約占全身骨折的6%，各年齡段均可發(fā)生，其治療方法有手術(shù)及非手術(shù)

治療兩種。2003～2008年我院對136例鎖骨骨折患者采取切開復(fù)位用解剖鋼板內(nèi)固定治療，效果滿意，報告如下。

資料與方法

一般資料：本組136例，男92例，女44例；年齡23～62歲。右側(cè)77例，左側(cè)59例。交通傷86例，跌傷17例，運動傷9例，打擊傷26例。骨折類型：中1/3骨折105例，外31例；斜形37例，橫斷65例，粉碎性34例；均為新鮮骨折．受傷至入院時間3～24小時。

手術(shù)方法：①解剖鋼板固定：采用頸叢加肌間溝麻醉或局部加強化麻醉。麻醉起效后采取仰臥位，患肩后墊高，患側(cè)上肢置于身旁，消毒鋪巾后，以骨折端為中心向兩側(cè)沿鎖骨縱軸為中心做6～8cm弧形切口。切開皮膚、皮下及深筋膜，部分切開附著于兩端的胸大肌、三角肌、斜方肌，稍做骨膜下分離，滿足骨折復(fù)位即可，盡量保留骨折端的骨膜，清除骨折端血腫，顯露骨折端。注意勿傷及鎖骨下神經(jīng)、動脈和胸膜，清除血腫及斷端組織后，將骨折先行解剖復(fù)位，選用適當(dāng)長度鋼板置入，鎖骨下置撬骨板或剝離器，測深，攻絲，擰入合適長度的螺絲釘固定。粉碎大骨折塊和長斜形骨折先用鋼絲綁扎或粗絲線結(jié)扎固定，將小的碎骨塊及其相連的骨膜爭復(fù)后縫合或植于缺損部位。固定后直視下見骨折端位置良好，沖洗切口，逐層縫合。

術(shù)后處理：術(shù)后抗生素預(yù)防感染3～5天，及時更換滲血敷料，7～10天拆線。三角巾懸吊2周后開始不負重主動活動，定期拍片見骨痂生長后逐漸恢復(fù)正?；顒?。

評價標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)愈合時間、愈合質(zhì)量、肩關(guān)節(jié)功能等綜合評價療效。①優(yōu)：骨折愈合時間＜8周；解剖對位，骨折端穩(wěn)定；局部和周圍關(guān)節(jié)無痛，上肢有力，肩關(guān)節(jié)活動正常。②良：愈合時間8～12周；復(fù)位80%，成角＜15°，移位＜骨干1/4，骨折端穩(wěn)定；局部和周圍關(guān)節(jié)基本無痛，患肢比較有力，肩關(guān)節(jié)活動接近正常，活動范圍減少15°以內(nèi)。③可：骨折愈合時間12～16周；復(fù)位50%左右，成角15°～30°，移位＞1/4～1/3；提重物或活動劇烈時關(guān)節(jié)周圍有酸痛，肩關(guān)節(jié)活動受限，活動范圍減少15°～30°。④差：骨折移位，內(nèi)固定不牢靠，骨折不愈合，肩關(guān)節(jié)活動有明顯障礙，活動范圍減少＞30°。

結(jié) 果

術(shù)后10～12天拆線，切口均Ⅰ/甲愈合，無神經(jīng)、血管、胸膜損傷，136例隨訪6～12個月，均已恢復(fù)正常的上肢功能，無1例骨折延期愈合、畸形愈合或不愈合。

討 論

一般情況：鎖骨屬于長管狀骨，外形呈“S”形彎曲，架于胸骨柄和肩峰之間，它位于皮下，位置表淺，是連接上肢和軀干的骨性支架，起到支撐、懸吊肩胛帶的作用。當(dāng)受外力時，容易發(fā)生骨折。

鎖骨骨折的分型 Robinson把鎖骨骨折分為三型：1型為鎖骨內(nèi)側(cè)1/5（從鎖骨內(nèi)端至第一肋中心向上所做的垂線之間的鎖骨）骨折；2型為中部3/5的鎖骨骨折；3型為鎖骨外側(cè)1/5骨折。

內(nèi)固定方法的選擇：既往鎖骨骨折多采用手法復(fù)位“倒8字”繃帶、雙圈等外固定方法，其優(yōu)點是操作簡單，缺點是復(fù)位不確切及再移位?；颊咝枰L時間挺胸、叉腰、抬頭，姿勢極為不舒服，一般難以忍受。因為外固定不牢靠且易松動，固定時間長，造成患者痛苦大，生活不方便，且易造成血管神經(jīng)受壓愈合后影響肩關(guān)節(jié)功能，為很多病人所不能接受?？耸厢槂?nèi)固定雖然操作簡單、損傷小，但缺點是穩(wěn)定性較差，不能有效控制骨折旋轉(zhuǎn)活動，易出現(xiàn)畸形愈合或不愈合。普通鋼板固定斜形、橫行骨折，具有簡便實用的優(yōu)點。但固定較長段粉碎性骨折時塑形較難，容易破壞骨折端的血供，并產(chǎn)生應(yīng)力集中。針對這些治療方法的不足，我們采用解剖鋼板治療鎖骨骨折，解剖鋼板的形態(tài)特點充分適應(yīng)鎖骨的解剖特征，是按鎖骨的骨骼外型設(shè)計的，與骨骼外型匹配，與骨有很好的貼合性，術(shù)中基本不用再塑形，且鋼板較薄，對軟組織刺激小，不會對局部軟組織產(chǎn)生擠壓，減少了皮膚壞死的發(fā)生。在本組病例中，技術(shù)操作精細，固定確切可靠，術(shù)后骨折愈合率100%，并且保持了肩關(guān)節(jié)的良好活動功能，獲得了很高的滿意度。

手術(shù)適應(yīng)證及其優(yōu)點：由于骨折生物學(xué)治療理念和內(nèi)固定器械的發(fā)展，為鎖骨骨折提供了較為穩(wěn)定的固定，降低了手術(shù)的不愈合率，但仍需更多強調(diào)手術(shù)適應(yīng)證，以下類型適宜手術(shù)治療：非手術(shù)療法不能改變的嚴重移位骨折；合并神經(jīng)血管損傷者；開放性骨折或多發(fā)性損傷者；粉碎性骨折塊間軟組織嵌壓影響愈合或骨不連者；患者伴有神經(jīng)系統(tǒng)病變，不能長期制動者；鎖骨外側(cè)段Neer型骨折合并喙鎖韌帶斷裂者。

為了獲得滿意的手術(shù)效果，應(yīng)該注意：①術(shù)前根據(jù)X線片選擇適宜長度的解剖鋼板，鋼板長度為在骨折兩端使用至少2～3個螺絲釘才能起到防旋轉(zhuǎn)作用，螺釘應(yīng)穿過對側(cè)皮質(zhì)，并經(jīng)攻絲擰緊，避免因肢體重力造成剪力使螺釘拔出。②應(yīng)在骨膜外剝離，盡量減少骨膜損傷，防止骨不連發(fā)生，粉碎骨折附著在游離骨塊上的軟組織一定不要剝掉，盡量用雙10號線固定。③動作輕柔，小心操作避免傷及鎖骨下動脈，神經(jīng)及胸膜。④不疼痛時可做肩關(guān)節(jié)活動，避免大范圍劇烈活動。

參考文獻

1 侯春林,等.鎖骨外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社.

2 張志山,周方,姬洪全,田耘.手術(shù)治療不穩(wěn)定鎖骨骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,9:826-829.

3 成本強,等.不同內(nèi)固定方法治療鎖骨骨折療效分析.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,4:383-384.