羅 勇

關(guān)鍵詞:切開(kāi)復(fù)位;三葉形鋼板;Pilon骨折

中圖分類(lèi)號(hào): R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B 文章編號(hào): 1008-2409(2009)06-1097-02

Pilon骨折是指涉及負(fù)重關(guān)節(jié)面及干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折,多為高處墜落或車(chē)禍等高能量暴 力所致。目前多按Ruedi和Allgower分為三型[1]:Ⅰ型脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面劈裂骨折,但無(wú)明顯關(guān)節(jié)面移位;Ⅱ型關(guān)節(jié)面骨折有移位,但無(wú)粉碎;Ⅲ型脛骨遠(yuǎn)端壓縮和粉碎性骨折 ,并有明顯移位。自2004年以來(lái)本科應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位三葉形鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折37例,療效滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療Ruedi-Allgower分型中Ⅱ型和Ⅲ型骨折共37例,其中男 21例,女16例;年齡最小16歲,最大45歲,平均29歲;墜落傷18例,車(chē)禍傷11例,扭傷8例 ;Ⅱ型25例,Ⅲ型12例;右側(cè)16例,左側(cè)21例。伴同側(cè)腓骨骨折19例,開(kāi)放性骨折7例。

1.2 手術(shù)治療

采用硬膜外麻醉,如為開(kāi)放性損傷常規(guī)清創(chuàng)傷口,伴腓骨骨折首先用1/3AO管形鋼板固 定腓骨,恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度。取脛骨下段前內(nèi)或后內(nèi)側(cè)切口,切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,暴露骨折端及關(guān)節(jié)面 ,直視下予以復(fù)位,并用克氏針或螺釘將骨折塊固定。取自體髂骨松質(zhì)骨填充骨缺損后,選 擇三葉形鋼板予脛骨下段固定。關(guān)閉切口后予石膏托固定10~12周。

2 結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)采用Helfet[2]評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),優(yōu):無(wú)痛,無(wú)畸形,X線(xiàn)片見(jiàn)骨折解剖復(fù)位 ,踝穴正常,無(wú)骨性關(guān)節(jié)炎改變,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)正常。良:劇烈活動(dòng)后踝關(guān)節(jié)疼痛,無(wú)畸形,X線(xiàn)片見(jiàn)骨折基本解剖復(fù)位,無(wú)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),踝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。差:有臨 床和X線(xiàn)片畸形,X線(xiàn)片見(jiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或骨不連,踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)功能喪失50%以上。

本組病例中優(yōu)10例,良22例,差5例。其中Ⅱ型骨折優(yōu)良率為92%,Ⅲ型骨折優(yōu)良率為75 %,總優(yōu)良率為86.5%。療效不滿(mǎn)意病例:Ⅱ型骨折2例,為術(shù)后關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限,關(guān)節(jié)僵 硬感,X線(xiàn)片有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn);Ⅲ型骨折3例為骨折端粉碎嚴(yán)重,復(fù)位欠佳,關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重受限 ,其中1例骨折延遲愈合。

3 討論

3.1 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

1919年Destot[3]首先用Pilon骨折來(lái)描述此類(lèi)損傷,Blauth等[4]將 治療的標(biāo)準(zhǔn)歸納為3P,即保護(hù)(preserve)骨與軟組織活力,進(jìn)行(perform)關(guān)節(jié)面的解剖 復(fù)位,提供(provide)滿(mǎn)足踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的固定。而Ruedi等提出的Pilon骨折四步驟固定 原則至今仍具有指導(dǎo)性作用。其具體步驟如下:①1/3AO管形鋼板重建腓骨,恢復(fù)腓骨的長(zhǎng)度 。②重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,重建時(shí)可臨時(shí)用克氏針或小松質(zhì)骨螺釘固定。③對(duì)于Ⅲ型骨折干 骺端骨缺損可用自體松質(zhì)骨移植填充。④脛骨內(nèi)側(cè)用AO三葉形鋼板支撐內(nèi)固定。術(shù)中脛骨及 腓骨兩個(gè)切口間距要大于8cm,暴露關(guān)節(jié)后要注意清除關(guān)節(jié)面積血與游離碎骨塊,直視下予 以復(fù)位關(guān)節(jié)面。復(fù)位時(shí)筆者多采用克氏針臨時(shí)固定骨折塊,并注意保護(hù)周?chē)浗M織。干骺端 的骨缺損采用自體髂骨或人工骨植骨。若脛骨骨折線(xiàn)在矢狀面,接骨板可放置于脛骨內(nèi)側(cè)面 ,若主要骨折線(xiàn)位于冠狀面方向,接骨板放置于前面。而對(duì)于分離較大的骨塊可使用松質(zhì)骨 拉力螺釘。如骨折粉碎嚴(yán)重或皮膚條件差者可予外固定治療。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

Pilon骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇亦存在爭(zhēng)議。主要是Ruedi-Allgower分型中Ⅱ型和Ⅲ型的皮 膚軟組織問(wèn)題,如軟組織腫脹明顯,術(shù)后往往容易并發(fā)感染,切口難以閉合,致皮瓣壞死。 筆者認(rèn)為對(duì)于Ⅱ型骨折局部腫脹較輕者可立即予手術(shù)治療,而對(duì)于腫脹明顯者應(yīng)將手術(shù)推遲 7~10d,予石膏托外固定,抬高患肢,靜脈滴注β-七葉皂甙鈉等以消腫止痛,并可用活血 通絡(luò)、消腫止痛中藥內(nèi)服及用藥膏外敷,待腫脹消退再行手術(shù)治療,對(duì)不能推遲的手術(shù)在消 腫后再行Ⅱ期閉合。

3.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后早期功能鍛煉對(duì)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)作用顯著,指導(dǎo)患者主被動(dòng)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,4~ 6周不負(fù)重扶拐行走,6~8周逐漸部分負(fù)重。根據(jù)X線(xiàn)片骨折愈合情況,完全負(fù)重時(shí)間在10~12 周以上。并配合活血化瘀,通絡(luò)止痛中藥熏洗局部以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)。對(duì)于術(shù)后功能恢復(fù) 欠佳,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者,可予行踝關(guān)節(jié)鏡檢查及關(guān)節(jié)腔清理術(shù),而對(duì)于術(shù)后創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié) 炎致關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)障礙患者可予行踝關(guān)節(jié)融合或人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。

參考文獻(xiàn):

[1] RUEDI T P, ALLGOWER M. Fracture of the lower end of the tibi a into the ankle joint[J]. Injury, 1969,1:92.

[2] HELFET D L, KOVAL K, PAFPAS J, et al. Intraarticular Pilonfractures of the tibia[J]. Clin Orthop,1994,298:224.

[3] MC DONALD M G, BURGESS R C, BOLANO L E, et al. Ilizarov trea tment of Pilon fractures[J]. Clin Orthop, 1996,325:232.

[4] BLAUTH M, BASTIAN L, KRETTEK C,et al. Surgical options for t he treatment of severe tibial Pilon fractures: a study of three techniques[J] . J Orthop Trauma,2001,15:153-160.

(收稿日期: 2009-09-02)

[責(zé)任編輯 高莉麗 王慧瑾]