李國(guó)旗+張繼斌

[摘要] 目的 探討交鎖髓內(nèi)針閉合復(fù)位與（有限）切開(kāi)復(fù)位治療下肢長(zhǎng)骨骨折的療效。 方法 選取吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科2012年4月—2014年8月53例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。手術(shù)隨機(jī)分組，治療組31例，給予交鎖髓內(nèi)針（有限）切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療；對(duì)照組22例，給予交鎖髓內(nèi)針閉合復(fù)位內(nèi)固定治療。 結(jié)果 治療組手術(shù)術(shù)中時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；術(shù)后骨折愈合情況相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 （有限）切開(kāi)復(fù)位交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)治療下肢長(zhǎng)骨骨折，髓內(nèi)針能準(zhǔn)確置入并能明確判斷骨折復(fù)位情況，明顯縮短手術(shù)時(shí)間及減少C臂透視引起的損傷，并減少術(shù)后感染，加快康復(fù)速度，是一種穩(wěn)妥可行的方法。

[關(guān)鍵詞] （有限）切開(kāi)復(fù)位；閉合復(fù)位；交鎖髓內(nèi)針；下肢骨折

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）02（c）-0007-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of close and open interlocking intramedullary nailing for the diagnosis and treatment of long bone fracture of lower limbs. Methods A statistical analysis was conducted on the selected 53 cases in the Department of Orthopedics of China-Japan Friendship Hospital of Jilin University from April 2012 to August 2014. And they were randomly divided into the treatment group and the control group. 31 cases in the treatment group were treated by （limited） open interlocking intramedullary nailing， while 22 cases in the control group were treated by close interlocking intramedullary nailing. Results The duration of operation， postoperative fracture union time of the treatment group was shorter than that of the control group， respectively， the differences between the two groups had statistically significant（P<0.01）； the status of postoperative fracture healing of the two groups was similar， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion For long bone fracture of lower limbs，（limited） open reduction with interlocking intramedullary nailing is a safe and feasible method， because by which the intramedullary nail can be placed accurately， the reduction of fracture can be judged clearly， the duration of operation can be much shorter， the injury caused by C-arm fluoroscopy and the postoperative infection can be reduced， and the recovery can be sped up.

[Key words] （Limited） Open reduction； Closed reduction； Interlocking intramedullary nail； Lower limb fractures

交鎖髓內(nèi)針閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已成為治療下肢長(zhǎng)管狀骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)方法[1]，它并不強(qiáng)調(diào)骨折的解剖復(fù)位，只需要恢復(fù)骨的長(zhǎng)度，糾正成角及旋轉(zhuǎn)畸形即可，但因操作的特殊性，個(gè)別粉碎性骨折的碎骨塊游離于骨折周?chē)?，且較大的游離骨塊易造成骨折端的骨缺損，導(dǎo)致骨折延遲愈合、甚至不愈合。吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科2012年4月—2014年6月對(duì)53例下肢長(zhǎng)骨中段骨折分別采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)針固定及（有限）切開(kāi)復(fù)位交鎖髓內(nèi)針因定治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總共53例患者，男31例，女22例，其中雙股骨中段骨折1例；年齡33～77歲，平均57.5歲。對(duì)比兩組患者年齡及受傷機(jī)制，兩組患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。其中車(chē)禍傷31例，墜落傷11例，擠壓傷3例，摔傷8例；其中股骨中段骨折32例，脛骨中段骨折21例，多發(fā)傷患者24例。手術(shù)隨機(jī)分組，其中治療組31例，男19例，女12例；對(duì)照組22例，男12例，女10例；按照AO/OTA分類32A型8例，32B型25例，42A型7例，42B型13例。所有病例均為新鮮閉合骨折，個(gè)別患者局部軟組織挫傷重，無(wú)骨質(zhì)缺損。手術(shù)時(shí)間為傷后5 h～10 d，術(shù)中采取擴(kuò)髓、靜力固定[2]。

1.2 手術(shù)方法

股骨骨折以牽引臺(tái)為主，部分切開(kāi)復(fù)位的股骨骨折及脛骨骨折置于普通手術(shù)臺(tái)上，以脛腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位為例。對(duì)照組按常規(guī)方法操作。治療組在全麻或聯(lián)合阻滯成功后，患者平仰臥于手術(shù)臺(tái)上，先取骨折端小切口長(zhǎng)約3 cm，采用牽拉、折頂?shù)确椒ㄏ然謴?fù)脛骨大致長(zhǎng)度及力線，再取髕骨中部至脛骨近端長(zhǎng)約5 cm縱性切口，劈開(kāi)髕韌帶，分別牽向兩側(cè)，在脛骨結(jié)節(jié)上緣2 cm斜坡處中點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)打入導(dǎo)針，開(kāi)口器開(kāi)口，助手屈曲膝關(guān)節(jié)約100°，用金手指復(fù)位器復(fù)位，當(dāng)復(fù)位器通過(guò)骨折端后，術(shù)者明顯感到骨折端穩(wěn)定，向遠(yuǎn)端插入長(zhǎng)導(dǎo)絲，擴(kuò)髓至遠(yuǎn)端髓腔，取出髓腔鉆，維持導(dǎo)絲在髓腔內(nèi)的位置，選擇比最后一個(gè)擴(kuò)髓器小1 mm的直徑的髓內(nèi)針，沿導(dǎo)絲插入合適長(zhǎng)度的近端帶有瞄準(zhǔn)器的髓內(nèi)針，同時(shí)用手指于骨折端小切口內(nèi)復(fù)位游離小碎骨塊，可吸收線簡(jiǎn)單固定或通過(guò)擠壓作用附著于骨折端，分別鎖入遠(yuǎn)近側(cè)鎖釘，C臂透視見(jiàn)骨折端位置良好，碎骨塊移位不明顯，鎖釘位置正確，再置入尾帽，沖洗切口，徹底止血，逐層縫合。對(duì)于簡(jiǎn)單的A型骨折或移位不明顯的B型骨折給予閉合復(fù)位內(nèi)固定，因脛骨近端骨折髓內(nèi)針固定后易出現(xiàn)前后成角，大多數(shù)需行切開(kāi)復(fù)位阻擋釘或拉力鋼絲固定，切開(kāi)復(fù)位過(guò)程中盡量避免剝離骨膜及與小骨折塊相連的軟組織。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均需詳細(xì)觀察術(shù)中復(fù)位情況，并記錄手術(shù)起止時(shí)間、術(shù)中失血量（以術(shù)后Hb計(jì)量）、骨折愈合情況及愈合時(shí)間，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良情況及有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 術(shù)后處理

兩組頭孢類抗生素術(shù)后常規(guī)使用24 h，停藥后改口服1周。術(shù)后24 h即行股4頭肌舒縮煅煉，并逐漸行髖、膝、踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后2周非負(fù)重扶拐行走。定期復(fù)查術(shù)后X線片，了解骨折位置、愈合情況及時(shí)間。

1.5 骨折預(yù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)X線檢查，證實(shí)有無(wú)骨小梁通過(guò)骨折線，或有無(wú)連續(xù)骨痂通過(guò)骨折線；②經(jīng)過(guò)一定的負(fù)重后，有無(wú)不適癥狀或疼痛癥狀；③給予常規(guī)的臨床檢查，注意觀察患者的活動(dòng)情況，判斷患者活動(dòng)時(shí)是否存在疼痛癥狀，是否存在叩擊痛或局部壓痛[3]。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料均以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，平均10個(gè)月，患者術(shù)后每個(gè)月復(fù)查X-P并檢查相應(yīng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，治療組平均愈合時(shí)間14周，出現(xiàn)1例骨延遲愈合，1例骨不連；對(duì)照組平均愈合時(shí)間18周，出現(xiàn)3例骨延遲愈合，2例骨不連。1例患者術(shù)前合并腓總神經(jīng)損傷，術(shù)后通過(guò)踝關(guān)節(jié)中立位石膏托外固定予以輔助治療，所有患者均無(wú)松動(dòng)及拔針現(xiàn)象，愈合率94.3%，下肢功能恢復(fù)優(yōu)48例，治療組良3例（90.3%（28/31）），對(duì)照組差2例（90.9%（20/22））。見(jiàn)表1。

3 討論

下肢長(zhǎng)骨骨折多為暴力傷，軟組織挫傷較重，且骨折移位明顯，往往需手術(shù)內(nèi)固定，常用的內(nèi)固定器材是鋼板和髓內(nèi)針。鋼板雖能恢復(fù)長(zhǎng)骨長(zhǎng)度、有效控制骨折端成角和旋轉(zhuǎn)，但屬于偏心固定，術(shù)中剝離骨膜重，發(fā)生骨不愈合及鋼板斷裂等并發(fā)癥較多[4]。髓內(nèi)針治療下肢長(zhǎng)骨骨折為髓內(nèi)固定，屬于中央型軸心式固定，骨折固定后對(duì)骨的力學(xué)傳導(dǎo)是應(yīng)力分享式，對(duì)肢體的生物力學(xué)干擾較小[5]。交鎖髓內(nèi)針既可恢復(fù)下肢長(zhǎng)骨長(zhǎng)度、有效控制旋轉(zhuǎn)和成角，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、感染率低、骨折愈合率高和功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，故成人下肢A、B型長(zhǎng)骨骨折宜采取交鎖髓內(nèi)針固定[6-7]。

采用交鎖髓內(nèi)針治療時(shí)應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況選用閉合復(fù)位及（有限）切開(kāi)復(fù)位穿針技術(shù)。閉合復(fù)位穿針手術(shù)時(shí)不切開(kāi)骨折斷端，可以保護(hù)骨折端血運(yùn)。研究表明[8]，骨折斷端血腫含有較多的生長(zhǎng)因子，影響和調(diào)節(jié)著骨折愈合的全過(guò)程。但是由于閉合復(fù)位時(shí)只是恢復(fù)了下肢長(zhǎng)骨長(zhǎng)度、有效的控制了成角和旋轉(zhuǎn)，骨折端碎骨塊無(wú)法解剖復(fù)位，使骨折端有效接觸面積相對(duì)減少，且患者術(shù)前軟組織挫傷程度通常較重，反復(fù)手法復(fù)位加重局部軟組織損傷，使手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，出現(xiàn)骨延遲愈合及骨不連的可能性也相應(yīng)增大。

（有限）切開(kāi)復(fù)位屬于有創(chuàng)性開(kāi)放復(fù)位，但術(shù)中操作同樣可不剝離骨膜，不干擾與骨折塊相連的軟組織，局部軟組織損傷較輕。從而保留了骨折端血運(yùn)，不影響骨折愈合，同時(shí)使骨折斷端有效接觸面積增加，達(dá)到或接近解剖復(fù)位。避免旋轉(zhuǎn)移位，使骨折端穩(wěn)定性增加，局部骨質(zhì)缺損嚴(yán)重者可采取植骨，促進(jìn)骨折愈合。且骨折端接近于解剖復(fù)位，術(shù)后早期可部分負(fù)重刺激骨折端骨痂生長(zhǎng)，加速骨折愈合。兩組間通過(guò)對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（表1），治療組手術(shù)時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；術(shù)中失血量采用術(shù)后第2天常規(guī)檢測(cè)血紅蛋白來(lái)觀察血液丟失情況[9]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明（有限）切開(kāi)復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)手術(shù)并不增加血量丟失，反而較閉合復(fù)位失血量減少；從愈合時(shí)間來(lái)看，（有限）切開(kāi)復(fù)位的病例骨折端接近或完全解剖復(fù)位，使骨折端有效接觸面積增加，且切開(kāi)時(shí)局部多采取小切口，骨折端血運(yùn)破壞不明顯，以至于愈合時(shí)間較對(duì)位不佳的閉合復(fù)位組要明顯縮短，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從愈合情況看（表2），兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明（有限）切開(kāi)復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)并不影響骨折愈合的程度。

該組53例患者，共4例延遲愈合，3例發(fā)生骨不連，共同原因如下：（1）擴(kuò)髓不充分，髓內(nèi)針過(guò)細(xì)，導(dǎo)致骨折端不穩(wěn)[10]。擴(kuò)髓可以使髓內(nèi)針與骨的接觸面增大，釘?shù)雷冎保员悴迦胫睆捷^粗的髓內(nèi)釘，提高對(duì)骨折固定的穩(wěn)定性。有研究表明[11]，擴(kuò)髓對(duì)骨折端血運(yùn)的破壞是暫時(shí)的，髓內(nèi)血管可由局部軟組織血管的分支再生，且擴(kuò)髓時(shí)形成的骨屑是良好的植骨材料，其生物刺激效應(yīng)亦能刺激骨痂生長(zhǎng)，有助于骨折愈合。（2）早期負(fù)重、力量過(guò)大。髓內(nèi)針為彈性固定，早期斷端間一定程度彈性可刺激骨痂生長(zhǎng)，而后期斷端間不穩(wěn)定則成為骨不連的重要因素[12]。（3）現(xiàn)代社會(huì)科技發(fā)達(dá)，骨折多由于較高能量暴力所致，局部軟組織損傷程度明顯增加，導(dǎo)致局部血運(yùn)不佳，也是影響骨折愈合的主要因素。

完全閉合復(fù)位患者骨延遲愈合、骨不連原因多是由于復(fù)位效果不滿意，骨折端分離較大所致，而切開(kāi)復(fù)位則是由于過(guò)度追求解剖復(fù)位，導(dǎo)致復(fù)位過(guò)程中骨膜剝離明顯，加重局部軟組織損傷，破壞骨折端血運(yùn)，致使部分小骨塊無(wú)血運(yùn)或血運(yùn)較差，最終影響骨折愈合時(shí)間。

綜上所述，（有限）切開(kāi)放復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療下肢長(zhǎng)骨骨折，臨床效果基本滿意，且術(shù)中不需要特殊設(shè)備，增加了手術(shù)的靈活性，明顯縮短手術(shù)時(shí)間及減少C臂透視引起的損傷，并減少術(shù)后感染，加快術(shù)后康復(fù)速度，避免了傳統(tǒng)的髓內(nèi)針閉合復(fù)位的弊端，是一種穩(wěn)妥可行的方法。

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（收稿日期：2014-11-26）