黎勇明 鄭小敏

摘要: 目的:探討宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在輸卵管性不孕中的應(yīng)用。方法:對85例術(shù)前診斷為輸 卵管性不孕的患者行宮腔鏡檢查加插管通液術(shù)與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù),了解雙側(cè)輸卵管通暢情況 。結(jié)果:術(shù)前診斷為輸卵管梗阻的患者術(shù)中證實有5例輸卵管通暢,考慮為痙攣或輸 卵管內(nèi)口的疏松粘連所致。經(jīng)腹腔鏡診斷,盆腔和輸卵管炎癥60例 ,子宮內(nèi)膜異位癥12例;經(jīng)宮腔鏡診斷,子宮內(nèi)膜息肉8例。結(jié)論:應(yīng)用腹腔鏡、宮腔鏡技 術(shù)能早期、準(zhǔn)確地診斷盆腔、宮腔內(nèi)病變,并給予針對性治療,能提高輸卵管復(fù)通率及受孕 率。

關(guān)鍵詞:腹腔鏡;宮腔鏡;不孕癥

中圖分類號: R711.6 文獻標(biāo)識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)06-1060-02

不孕癥是婦科常見病,在育齡婦女中發(fā)病約10%,近年來發(fā)病率有增加的趨勢,不孕癥的 研究逐漸成為一個緊迫和日益引起人們關(guān)注的問題。不孕癥的病因集中在以下幾個方面 :①排卵障礙。②輸卵管因素。③子宮因素。④子宮內(nèi)膜異位癥[1]。通過宮、腹 腔鏡聯(lián)合手術(shù)可直視盆、腹腔病變,鏡下診斷盆腔和輸卵管病變、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腔 內(nèi)病變等。兩者聯(lián)合診斷不孕癥快速、準(zhǔn)確,手術(shù)微創(chuàng),目前已成為不孕癥的重要診斷、治 療方法。本院自2004年8月至2007年12月對85例術(shù)前診斷為輸卵管性不孕癥的患者行宮腔鏡 檢查加插管通液術(shù)與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2004年8月至2007年12月,根據(jù)臨床癥狀、體征、輸卵管通液、子宮輸卵管碘油造影 結(jié) 果及B超檢查等診斷為輸卵管性不孕癥患者85例。其中原發(fā)不孕28例,平均年齡23~36歲;繼 發(fā) 不孕57例,平均年齡24~34歲,不孕年限1~11年?；颊咴陆?jīng)干凈后3～7d行宮腹腔鏡聯(lián)合手 術(shù)。

1.2 手術(shù)設(shè)備與麻醉

采用美國史賽克腹腔內(nèi)窺鏡及宮腔內(nèi)窺鏡系統(tǒng)。麻醉選擇全身麻醉。

1.3 手術(shù)方法

取膀胱截石位,行人工氣腹,注入CO₂至腹內(nèi)壓力約1.5kPa,于臍部切口置入10mmTrocar ,由此放入10mm腹腔鏡進行觀察,取雙側(cè)髂前上棘與臍連線中點作為第2、3穿刺點,同時在 宮腔鏡直視下輸卵管插管注入稀釋美蘭液,在鏡下觀察輸卵管通暢與否,指導(dǎo)手術(shù)。盆腔 子宮內(nèi)膜異位癥12例根據(jù)病情行卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)及粘連松解術(shù),術(shù)后用孕三烯酮治 療6個月。輸卵管梗阻或傘端閉鎖行輸卵管整形術(shù)及粘連松解術(shù)。對于輸卵管破壞嚴(yán)重?zé)o法 保留者,行輸卵管切除術(shù)5例,術(shù)后建議行試管嬰兒治療。宮腔鏡下診斷為息肉在腹腔鏡監(jiān) 護下行電切術(shù),術(shù)后應(yīng)用抗生素治療。

2 結(jié)果

在85例輸卵管性不孕癥患者中,5例示盆腔正常,雙側(cè)輸卵管通暢,占 5.88%;80 例存在器質(zhì)性病變,其中單側(cè)阻塞23例,另一側(cè)通而不暢,雙側(cè)阻塞57例;盆腔粘連60例,子宮內(nèi)膜異位癥12例,子宮內(nèi)膜息肉8例。

腹腔鏡、宮腔鏡術(shù)后輸卵管通暢情況:雙側(cè)輸卵管通暢53例;單側(cè)輸卵管通暢20例; 雙側(cè)輸卵管阻塞7例,其中5例輸卵管破壞嚴(yán)重?zé)o法保留,行輸卵管切除術(shù),另2例患者因 盆腔粘連嚴(yán)重,無法分離。

3 討論

不孕癥的原因是多方面的,如內(nèi)分泌、輸卵管、子宮等內(nèi)生殖病變及免疫因素,有的原 因還不清楚,而輸卵管病變是不孕的最常見原因。由于輸卵管介于子宮與腹腔之間極易受到 生殖活動、病原性以及鄰近器官的直接蔓延而導(dǎo)致輸卵管的阻塞[2],從而引起不 孕。據(jù)統(tǒng)計,輸卵管性不孕占女性不孕因素的1/3[3]。通過對85例輸卵管性不孕 癥患者宮、腹腔鏡的檢查發(fā)現(xiàn),子宮腔內(nèi)息肉8例,示宮腔鏡可清晰識別B超不能查到的宮 腔小息肉。因此,宮腔內(nèi)環(huán)境是不容忽視的問題,也是引起不孕的主要因素,宮、腹腔鏡 的聯(lián)合檢查有利于尋找不孕癥的病因。

首先,單獨應(yīng)用宮腔鏡或腹腔鏡檢查有很大的漏診率,本組85例患者若僅用腹腔鏡檢查,有8例子宮內(nèi)膜息肉漏診。據(jù)統(tǒng)計,有20.6%的患者是正常盆腔,存在或不存在宮腔因素,因為宮腔因素往往容易被忽略,尤其是沒有癥狀的子宮內(nèi)膜息肉更難診斷。通常的診 斷性刮宮也不能治療子宮內(nèi)膜息肉,最好的方法是宮腔鏡診斷,排除宮腔因素的存在[ 4]。 宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用,使得許多既往不能診治的女性不孕癥得到了治療,宮腔鏡和腹 腔鏡都有其局限性,二者聯(lián)合使用可全面仔細地檢查及治療盆腹腔內(nèi)多種疾病。與單一內(nèi) 鏡治療相比,聯(lián)合手術(shù)實現(xiàn)了兩種微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢互補,患者只需經(jīng)歷一次麻醉,一期手術(shù) 則可完成不同部位的手術(shù),降低了手術(shù)風(fēng)險,也不增加患者痛苦。

宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可以在診斷同時進行治療,拓寬了內(nèi)鏡手術(shù)治療不孕癥的范圍。宮腔 鏡下輸卵管口插管通液術(shù)對輸卵管近端阻塞或輸卵管管腔部分粘連的治療效果較好[5 ],而 腹腔鏡手術(shù)對盆腔粘連和輸卵管遠端阻塞有效[6]。手術(shù)中,對于輸卵管積液可行 輸卵管造 口術(shù)及粘連松解術(shù),對于子宮內(nèi)膜異位癥行卵巢囊腫剔除術(shù)。同時在宮腔鏡下插管術(shù),將美 蘭液注入,若輸卵管傘端有美蘭液流出,示輸卵管通暢。對于輸卵管病變較重、無法保留者 行輸卵管切除術(shù),同時囑其盡快行試管嬰兒。另外,常規(guī)輸卵管通液術(shù)存在假陽性、假 陰性現(xiàn)象[7],本組中有5例患者術(shù)前診斷為輸卵管梗阻,但術(shù)中行宮腔鏡下插管通 液術(shù),示 雙側(cè)輸卵管通暢,考慮為輸卵管痙攣或輸卵管內(nèi)口的疏松粘連所致。故常規(guī)的輸卵管通液術(shù) 、碘油造影對不孕癥的診斷不可靠。目前宮、腹腔鏡下診斷輸卵管通暢度已經(jīng)作為診斷輸卵 管通暢與否的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。在腹腔鏡監(jiān)護下行宮腔鏡直視插管通液診斷輸卵管通 暢準(zhǔn) 確度較高,可以分別對左右輸卵管通暢情況進行客觀評價,明確病變部位,并且宮腔 鏡下輸卵管插管加壓通液能疏通輸卵管管腔的輕微粘連。

綜上所述,宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)具有手術(shù)時間短、損傷小、恢復(fù)快、費用可以接受、 避免開腹手術(shù)及盲目重復(fù)輸卵管通液等優(yōu)點,在麻醉下可以對不孕癥的原因全面評價和 明確診斷,在診斷的同時進行治療,經(jīng)濟效益高,手術(shù)安全,效果確切,大大縮短了不孕癥 的 治療時間,是目前國際上比較流行的針對不孕癥的檢查手段[9]。國外許多生殖中 心已將宮 腔鏡、腹腔鏡檢查列為不孕癥診斷中的常規(guī)步驟,宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對 不孕癥的診斷和治療有重大的意義,值得推廣。

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(收稿日期: 2009-08-15)

[責(zé)任編輯 高莉麗 鄧德靈]