禹意平

關鍵詞:ERCP;MRCP;胰膽管系統(tǒng)

中圖分類號: R814.43 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)06-11 04-03

ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行 胰膽管造影的英文縮寫(Encoscopic Retrograde Cholangiopancreatography),是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑,從而逆行顯示 胰膽管的造影技術,是目前公認的金標準。

MRCP是磁共振胰膽管造影的英文縮寫,是利用重T2加權來顯示具有非常長T2馳豫時間組 織結構的技術。實質性器官如肝臟、脾臟和胰腺的T2時間短序列上表現(xiàn)為低信號。脂肪組 織是有中等長度T2的馳豫時間,可通過各種脂肪抑制技術對脂肪信號進行抑制?？焖倭鲃?液體如門靜脈或肝靜脈內(nèi)的血液,由于流動信號在影像上表現(xiàn)為信號缺失,只有靜止或相對 靜止的液體表現(xiàn)為高信號。而膽管系統(tǒng)內(nèi)的膽汁屬于相對靜止的液體,因而MRCP可清晰顯示 膽管系統(tǒng)的形態(tài)結構[1-3]。

1 采集方法

本院SIEMENS 1.5T,AVANTO超導型磁共振成像儀 。

1.1 單層面厚層采集

其特點不需后處理,獲得的整個膽 管系統(tǒng)體積的MRCP投影圖像只有一層,類似于X線胰膽管造影,長時間T2的單次激發(fā)快速 自旋回波HASTE序列技術,也就是說一次90度激發(fā)脈沖后使用一連串(如128個)180度復相 脈沖采集一連串的回波信號,快速形成圖像[4]。主要用于生成T2WI,因為僅需一 次激發(fā)而完成采集,所以大大減少了運動偽影。操作方法,首先從橫斷面找到顯示胰腺最清 晰的層面,以胰頭為中心每隔15度,層厚為20～60mm做360度旋轉,每隔15度獲得一層膽管系統(tǒng)的體積圖像。

1.2 MIP最大密度投影法

成像序列為T2-TSE3D-RET-COR-TRING-384,自由呼吸,不需閉氣,采用 呼吸門控技術,薄層1.5mm,46層三維成像顯示方法。操作過程,首先從單層厚層的圖像中 選擇顯示胰膽管最清楚的一層圖像做定位像,然后拷貝該層圖像的位置作為T2-TSE3D-RET -COR-TRING-384的定位像?？梢垣@得任意方向二維的MPR圖像。MIP投影方向是任意的,通常的顯示方向是前后位、上下位、側位和與上下位垂直的任意角度,可做任意角度的360 度旋轉。

1.3 MRCP的優(yōu)點和缺點

1.3.1 MRCP的優(yōu)點 ①無創(chuàng)性:無需插管,無需注射造影劑 ,故沒有ERCP帶來的不適和并發(fā)癥。②對多種不宜行ERCP或ERCP不成功的病例可進行MRCP評 估。③MRCP經(jīng)MIP處理后可進行360度的旋轉觀察。④在進行MRCP檢查的同時,還可以獲得MR 斷層影像,便于對膽管外情況進行觀察。

1.3.2 MRCP的缺點 ①難以評估不擴張的肝內(nèi)小膽管和胰內(nèi)胰管分支。②尚不能提供胰膽管系統(tǒng)的動態(tài)信息。③ 對膽道疾病僅有診斷價值而不能對其進行治療。如MRCP檢查發(fā)現(xiàn)病變再進行內(nèi)鏡介入治療無 形中會增加患者的費用。④對壺腹區(qū)病變的定性診斷不如ERCP。⑤空間分辨率比ERCP差。⑥ 胰膽管擴張時圖像顯示不清晰。⑦胰管及其分支的顯示不如膽管顯示清晰。

應用:①膽系 結石:膽囊、膽管結石。②膽系炎癥:膽囊炎、膽管炎。③先天性疾病:總膽管囊腫。④腫瘤:膽囊癌、膽管癌、胰頭癌、壺腹周圍癌。

1.4 ERCP的優(yōu)點和缺點

1.4.1 ERCP的優(yōu)點 逆行顯示胰膽管的造影技術。在ERCP的基礎上可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術(EST ),內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(ENBD),內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(ERBD)等介入治療,由于不用開 刀,創(chuàng)傷小,住院時間大大縮短,深受患者的歡迎。

1.4.2 ERCP的缺點 需要陽性造影劑,操作依賴于有經(jīng)驗的 醫(yī)生,插管失敗率在3%～10%。顯影欠佳,僅顯示胰管或膽管約占6%。對消化道改道者不宜 采用,胰膽管完全梗阻時不能顯示梗阻遠端,某些患者不能耐受此項檢查等,也可導致一些 并發(fā)癥。

2 結果與討論

本院通過1.5T SIEMENS 對80例MRCP檢查和100例ERCP檢查結果對比可看出:ERCP檢查能直接 使肝內(nèi)膽管全貌清晰顯示,對乳頭區(qū)粘膜直接觀察和切取組織活檢,對膽道內(nèi)較小占位及形 態(tài)特征清晰可見,并能置管引流。其定位和定性準確率高于MRCP,當膽道完全梗阻時,只能 顯示梗阻以下膽道,對病變段范圍難以顯示,只能顯示管腔內(nèi)病變,不能發(fā)現(xiàn)病變周圍關系 ,并可能發(fā)生急性胰腺炎、消化道穿孔、出血、膽道感染等并發(fā)癥。MRCP從診斷角度可以認 為它是MRI和MRCP相結合的檢查方法,是目前診斷惡性梗阻性黃疸最常用的選擇方法。診斷 膽總管結石及膽管梗阻的靈敏度、特意性、準確性一致,與ERCP相比優(yōu)勢在于梗阻遠近均可 顯示,可全面觀察,并為手術提供方案。直接客觀地反映生理狀態(tài)下胰膽管徑大小;適應證 廣,對消化道重建、膽道畸形、胰膽管合流異常、復合性狹窄均可良好顯示。操作無依賴性 ,安全無創(chuàng),無嚴重并發(fā)癥,與病變周圍關系、結構顯示清楚;對兒童有一定的優(yōu)勢,與ER CP相比,MRCP空間分辨率低,主胰管及分支顯示欠佳,對狹窄和擴張有夸張作用,有一定的 局限性,對小于3mm以下小結石的診斷和顯示胰管分支的小結石都有一定的限度,其受磁場 空間分辨率、部分容積效應、呼吸偽影、胃腸蠕動偽影等影響較大,對某些疾病診斷的同時 MRCP無治療作用[5,6]。80例成像成功率為100%,全部病例的肝外膽管較肝內(nèi)膽管 顯示好,且胰頭部胰管較胰體尾部胰管顯示得好,與文獻報道相似[7]。MRCP除不 需注射造影劑和無創(chuàng)傷性外,它的主要優(yōu)點是兼有橫斷面成像和造影檢查的長處,既可以提 供與超聲和CT相似的信息,且又具有與ERCP類似的圖像[8]。本研究80例中僅有42 例的胰管顯示,胰管顯示率僅為52%,遠低于Isomoto[9]等提出的77%的主胰管顯示 率,筆者認為可能與成像參數(shù)的選擇及胰管是否擴張等有關系,本研究未作這方面的進一步 研究。

MRCP是一種簡便、安全、有效的診斷膽胰管疾病的方法,在很多場合已經(jīng)可以取代ERCP、PT C檢查。對臨床上疑有膽胰管疾病或超聲檢查顯示異常的患者一般可先作MRCP檢查,若診斷 明確則可作進一步治療;若診斷不明確則可根據(jù)MRCP檢查情況有選擇地作ERCP或PCT及CT檢 查,并結合上述各種檢查的結果作出最后的診斷。

參考文獻:

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(收稿日期: 2009-08-15)

[責任編輯 高莉麗 王慧瑾]