張重魁 李海鋒 劉支源 賀潤珠 李蕎杉

摘要: 目的:分析體部伽瑪?shù)吨委煼切〖?xì)胞肺癌的療效和放射反應(yīng)。方法:對56例Ⅱ~Ⅲ 期非小細(xì)胞肺癌采用國產(chǎn)旋轉(zhuǎn)式體部伽瑪?shù)吨委?治療劑量3.5～5.0Gy/次,1次/d,5次/ 周或隔日治療,治療次數(shù)為8～12次,總劑量為40~50Gy。結(jié)果:治療后3個月總的病灶緩解 率 為78.6%(44/56),中位生存率16.5個月,1、2、3年生存率分別為75%(42/56)、42.9% (24 /56)、32.1%(18/56)。隨訪期內(nèi)未見嚴(yán)重放射性并發(fā)癥。結(jié)論:體部伽瑪?shù)吨委煼切〖?xì)胞 肺癌近期療效好,而且放射副反應(yīng)輕,能為所有患者接受,是一種有效安全的局部治療手段 。

關(guān)鍵詞:非小細(xì)胞肺癌;放射療法;體部伽瑪?shù)?/p>

中圖分類號: R734.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼: A 文章編號: 1008-2409(2009)06-1002-03

Clinical analysis on treatment of non-small cell lung cancer with gamma knife/ZHANG Zhong-kui,LI Hai-feng,LIU Zhi-yuan,et al.∥The People's Hospitalof Liuzhou City, Liuzhou 545005, China

Abstract: Objective:To analyze the gamma knife treatment on non-small cell lung cancerand cur ative effect of radiation response. Methods: 56 cases Ⅱ~Ⅲ non-small cell lun gcancer were treated with domestic rotary body of gamma knife, therapeutic doseswas 3.5~5.0 Gy/t imes, once a day, five times per week or other treatment, total for 8~1 2 tim es, total dose of 40~50Gy. Results: The total relief rate in 3 months aft er treatment was 78.6%, median surial was 16.5 months,1,2 and3 year survival 75%, 42.9%, 32.1%, respectively. Serious com plications were not found during follow-up period of radioactivity. Conclusion:The body of gamma knife treatment on non-small cell l ung cancer showed the good, short-term curative effect, with the light radiation. Patients received easily and is an effective and safe means oflocal treatment.

Key words: non-small cell lung cancer; radiation therapy; gamma knife

非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)約占肺癌80%,放療是治療非小細(xì)胞肺癌的主要手段。體部伽瑪 刀是立體定向放射治療設(shè)備,它的優(yōu)勢能明顯增加腫瘤靶區(qū)的局部照射劑量,降低周圍正常 組織照射量,但在分割次數(shù)、單次劑量和總劑量的選擇上目前仍在探索中。為了探討體部伽 瑪?shù)?對非小細(xì)胞肺癌的療效和并發(fā)癥,筆者現(xiàn)將2005年11月至2008年10月,接受體部伽瑪?shù)吨委?的56例Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者的治療結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

56例均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)為Ⅱ~Ⅲ期NSCLC,其中男49例,女 17例;年齡36~82歲,中位年齡62歲;卡氏評分>60分,預(yù)期生存期>3個月;鱗癌31例,腺癌20例,大細(xì)胞癌2例,鱗腺癌3例;腫瘤直徑<3cm 29例,≥3cm 27例;Ⅱ期37例,Ⅲ期1 9例。

1.2 治療方法

首先讓患者躺在OUR及專用定位床上取仰臥位或俯臥位,將身體置于真空墊內(nèi) 體位固定。用“N”形定位尺置于體表確定病變掃描部位及范圍后,由螺旋CT進(jìn)行薄層(5mm )層厚連續(xù)增加掃描。將CT掃描圖像通過掃描儀掃描后傳輸?shù)街委熡媱澫到y(tǒng)工作站(TPS) ,由2名醫(yī)生在Sgi圖形工作站進(jìn)行靶區(qū)及重要器官勾畫,影像所見大體腫瘤體積(GTV)包 括原發(fā)病灶和縱隔內(nèi)直徑>1cm的淋巴結(jié)。計劃靶體積(PTV)在GTV基礎(chǔ)上向周圍外擴(kuò)1.0cm ,上下外擴(kuò)1.5cm,包括腫瘤隨呼吸運(yùn)動范圍和擺位誤差。之后通過計劃軟件系統(tǒng)對靶區(qū)進(jìn)行 排布靶點(diǎn),并根據(jù)病灶大小及范圍對靶區(qū)進(jìn)行調(diào)整,進(jìn)行幾何優(yōu)化,一般用50%~70%的等劑 量 線包繞95%PTV體積。采用體積-劑量直方圖進(jìn)行評估,控制脊髓、肺、食管等重要組織及器 官受照劑量。確定治療計劃無誤后再將治療計劃傳輸?shù)饺碣が斏渚€治療系統(tǒng)進(jìn)行治療。

1.3 劑量及分割方法

一般單次劑量3.5~5.0Gy/次,1次/d,5次/周或隔日治療,總 劑量35~50Gy,治療次數(shù)8~12次。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn)及隨訪

所有病例均隨訪到放療結(jié)束后3個月,隨訪率100%。評價指標(biāo)包括 局部控制率、生存率和無復(fù)發(fā)生存率。近期療效于治療結(jié)束后3個月復(fù)查胸部CT確定腫瘤縮 退情況與治療前比較,完全緩解(CR)為腫瘤消失;部分緩解(PR)為腫瘤縮小≥50%且無 新病灶出現(xiàn);無變化(NR)為腫瘤消退<50%且無新病灶出現(xiàn);病情進(jìn)展(PD)為腫瘤增大 >25%或新病灶出現(xiàn)。放射副反應(yīng)用Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)早期放射評 價標(biāo)準(zhǔn),RTOG/EORTC晚期放射反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)分別評價早期或晚期放射反應(yīng)。應(yīng)用Kaplan-Me ier進(jìn)行局部控制率及生存分析,采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

治療結(jié)束后3個月進(jìn)行隨訪,隨訪內(nèi)容包括癥狀、體征、血像、肝腎功能、 胸部CT增加掃描。截至2009年6月30日,隨訪率100%,中位隨訪時間15個月(1～50個月)。

2.2 治療效果

治療后3個月內(nèi)癥狀改善情況為胸部疼痛緩解90%(45/50),咳血消失76.08% (35/46),肺復(fù)張 80%(12/15),上腔靜脈綜合征減輕80%(8/10)。治療后3個月復(fù)查胸部CT顯示腫瘤完全消失者 14例,腫瘤縮 小50%以上者30例,腫瘤縮小50%以下12例,總有效率(CR+PR)為78.6%(44/56)。患者中 位生存時間16.5個月,1、2、3年生存率分別為75.0%(42/56)、42.9%(24/56)、32.1%(18 /56)。腫瘤直徑<3cm和≥3cm兩組間生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義( χ2=0.09,P>0.05);無 復(fù)發(fā)生存率分別為66.1%和33.9%。在復(fù)發(fā)的20例患者中,局部復(fù)發(fā)5例,局部復(fù)發(fā)+肺內(nèi)轉(zhuǎn) 移 7例,局部復(fù)發(fā)+肺內(nèi)轉(zhuǎn)移+遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8例。共有38例死亡,其中29例死于NSCLC,其中鱗癌10 例,腺癌14例,大細(xì)胞癌2例,鱗腺癌3例,有9例死于其它疾病。

2.3 副反應(yīng)

副反應(yīng)發(fā)生率見表1。有2例為3級放射性食管炎,經(jīng)抗炎、激素對癥治療后沒 有影響治療,這2例均為中心型NSCLC并有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。未見血像、肝腎功能損害和放射 性心臟損傷。

3 討論

放療是Ⅱ～Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌的主要治療手段之一,特別是對同時合并有內(nèi)科疾病不適合手 術(shù)或拒絕手術(shù)的狽SCLC患者,放療是唯一可以選擇的主要治療方法。據(jù)文獻(xiàn)報道單純放 療 早期NSCLC失敗者中42%是因?yàn)榫植课纯睾瓦h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,5年生存率僅為5%左右,提示常規(guī)放療 劑量對控制腫瘤是不夠的[1]。腫瘤放射生物學(xué)研究表明,在一定限度內(nèi)提高放射 劑量能 增加腫瘤的控制率。在NSCLC放療中存在著明顯的劑量效應(yīng),增加放療劑量與提高腫瘤局部 控制率有直接關(guān)系[2]。Martel[3]認(rèn)為要消滅一個直徑約5cm大小的NSC LC需80～90G y,甚至要達(dá)到100Gy的劑量。由于周圍肺組織的限制,常規(guī)放療不可能達(dá)到這樣的高劑量 ,因此局部復(fù)發(fā)是腫瘤未控的主要原因。體部伽瑪?shù)锻ㄟ^30束射線的錐面旋轉(zhuǎn)聚焦后,形成 一個圍繞焦點(diǎn)的高峰劑量區(qū),其劑量強(qiáng)度從焦點(diǎn)中心向邊緣逐步衰減,劑量分布的最大特征 是高劑量集中在靶區(qū),靶區(qū)外劑量遞減十分陡峭,半影區(qū)范圍小,具有刀的特征,有利于靶 區(qū)外正常組織的保護(hù),從而提高局部控制率。對于Ⅱ～Ⅲ期局部晚期NSCLC患者最大限度的 改 善局部控制可提高生存率,關(guān)鍵是增加靶區(qū)照射劑量,減少分割次數(shù),縮短治療時間。Slot man等[4]用48Gy,分12次,1次/d放療Ⅰ期NSCLC,取得了較好的效果,其中位生 存期33 個月,2年生存率和腫瘤特異生存率分別為72%和93%,只有19%的患者復(fù)發(fā)。筆者采用了體部 伽瑪?shù)吨委?6例Ⅱ～Ⅲ期NSCLC時,通過采用50%劑量線,3.5~5Gy/次,5次/周,邊緣總劑量 4 0~50Gy/2周,中心最大劑量80～100Gy,平均劑量60～75 Gy的時間分割模式,獲得了較好局 控 率和生存率,局控率78.6%,1、2、3年生存率分別為75.0%、42.9%、32.1%,與文獻(xiàn)報道結(jié) 果相比較低,這可能與臨床分期有關(guān)。

Ⅱ～Ⅲ期NSCLC放射治療為主要治療手段之一,一些研究表明隨著腫瘤放射劑量的提高,腫 瘤 局部控制率也得到提高。但提高放射劑量的同時放射性肺炎、放射性食管炎的發(fā)生率也隨 著提高[5,6]。體部伽瑪?shù)对谥委煪NSCLC放射性反應(yīng)相對較輕,沒有出現(xiàn)Ⅲ級放 射性肺損 傷,Ⅰ~Ⅱ放射性肺炎發(fā)生率僅為12.5%,放射性肺纖維化為5.3%,發(fā)生放射性食管炎為8.9% ,有2例出現(xiàn)Ⅲ級放射性食管炎,經(jīng)抗炎、激素對癥治療處理后不影響治療。當(dāng)然,食管的 放射損傷與病灶合并有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān),與食管受照射的長度有關(guān)。但是當(dāng)病灶鄰近食 管時,采用以上同樣的時間劑量分割方式將會導(dǎo)致嚴(yán)重的放射性食管損傷,治療時應(yīng)特別注 意。體部伽瑪?shù)遁^三維適形放射治療出現(xiàn)放射性副反應(yīng)低,其原因可能與體部伽瑪?shù)秳┝糠?布曲線是高劑量點(diǎn)疊加的擬合,劑量線分布以同心圓狀緊密排列,為填充式三維適形。相比 之下,三維適形放療是通過多束射線疊加在腫瘤內(nèi)形成高劑量區(qū),每束射線必須包繞靶區(qū)而 稱之為包容式三維適形。因此體部伽瑪?shù)妒橇Ⅲw定向放射治療特例,依照它特有分散的不同 界面入射,集中靶區(qū)焦點(diǎn)劑量的提高,周圍正常組織劑量低,從而提高腫瘤局部更好三維適 形放射治療。

根據(jù)筆者研究結(jié)果及經(jīng)驗(yàn),采用體部伽瑪?shù)吨委煝騸Ⅲ期NSCLC是安全有效的。由于伽瑪 刀精確度高,劑量集中照射在腫瘤部位,而周圍正常組織受照量較少,治療時間短,因而副 作用少;對年老體弱,肺功能差的患者也能接受。因此,對患各種內(nèi)科疾病失去手術(shù)機(jī)會 或拒絕手術(shù)的Ⅱ期、Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者,體部伽瑪?shù)犊勺鳛橐环N有效的選擇手段。

參考文獻(xiàn):

[1] SIBEY G S,JAMICSON T A,MARKS L B,et al.Radiotherapy alone for medically inoperable s tage Ⅰnon-small-cell lung cancer:the Duke experience[J].Int J Radiat OncolBiol Phys,1998,40:149-154.

[2] ROBERTSON J M,TEN-HAKEN R K,HAZUKA M B,et al.Dose escalation for non-small celllung cancer using conformal radiation therapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys ,1997,37:1079-1085.

[3] MARTEL M K.Advanced radiation treatment planning an d delivery approaches for tr eatment of lung cancer[J].Hematol Oncol Clin North AM,2004,18(1):31-43.

[4] SLOTMAN B J,ANTONISSE I E,NJO K H,et al.Limited field irradi ation i n early stage(T1-2N0) non-small cell lung cancer[J].Radiother Oncol,1996,41 :41-44.

[5] 陳明.非小細(xì)胞肺癌三維適形放射治療研究進(jìn)展[J].中華放射腫瘤雜 志,2002,12:262-265.

[6] 任寶志,劉孝偉,韓磊,等.臨床Ⅱ期肺鱗癌的后程加速超分割三維適形 放療[J].中華放射腫瘤雜志,2005,6:501-502.

(收稿日期: 2009-08-15)

[責(zé)任編輯 高莉麗 鄧德靈]