王麗琳

【摘要】 目的 分析急性心肌梗死相關動脈的心電圖預測價值。方法 選擇AIMI患者48例作為研究對象，選擇AIMI患者急性期內(nèi)變化最典型的心電圖，以PR段為等電位線，測量各導聯(lián)至少三個心動周期的平均Q波、R波、S波、T波的時限和高(深)度及在J點后60 ms測量ST段的偏移，并將IRA診斷結果與冠脈造影結果進行比較。結果 48例AMI患者中，RCA38例，LCX10例；對有統(tǒng)計學意義的指標進行多變量逐步Logistic回歸分析篩選，發(fā)現(xiàn)STIII/STII的比值是預測IRA的獨立指標(χ²=27.76，P<0.01)。結論 用于判斷AIMI的IRA有較多的心電圖預測標準，但本研究結果顯示，STIII/II是預測IRA最有效的獨立指標。

【關鍵詞】 急性心肌梗死；心電圖；預測

急性心肌梗死(AMI)的定位主要依靠體表心電圖(ECG)而AMI的梗死相關動脈(IRA)則需要依靠介入手段來確定^[1]。由于目前受限于經(jīng)濟技術等因素影響，不是所有的AIMI患者都能及時的接受介入性的診斷和治療。同時如在介入治療前事先使用ECG等非介入手段判斷出IRA，則有可能為介入治療爭取一定的時間，因此從ECG上判斷IRA有一定的臨床意義^[2]。本研究通過對48例AIMI患者的急性期標準12導聯(lián)心電圖與冠狀動脈造影結果進行比較揭示標準十二導聯(lián)心電圖對AIMI梗死相關動脈的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年12月至2007年2月在我院心內(nèi)科住院的AIMI患者48例作為研究對象，男31例，女17例，年齡34~82歲，平均(60.84±11.32)歲。研究入選標準：均有以下三項：胸痛持續(xù)≥30 min；血清CK-MB≥2倍正常高限值或肌鈣蛋白I或T水平升高；II、III、aVF導聯(lián)中2個導聯(lián)的ST段抬高≥0.1 mV。

1.2 方法 選擇AIMI患者急性期內(nèi)變化最典型的心電圖，以PR段為等電位線，測量各導聯(lián)至少三個心動周期的平均Q波、R波、S波、T波的時限和高(深)度及在J點后60 ms測量ST段的偏移。

IRA的判定標準：冠脈造影采用急診或恢復期的冠狀動脈造影資料，冠脈造影顯示有完全閉塞；或雖不完全閉塞的動脈，但造影顯示的狹窄血管有充盈缺損征象或者狹窄局部有造影劑滯留等特征作為判斷梗死相關動脈的重要參考指標。RCA和LCX均有顯著狹窄或均無顯著狹窄致使IRA不易判斷以及前降支明顯狹窄的患者均從本研究中除外。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計學軟件，對差異性檢驗有意義的指標計算其敏感性(Se)、特異性(Sp)、陽性預測值(PPV)、陰性預測值(NPV)和診斷符合率(E)。對有統(tǒng)計學意義的指標進行多變量逐步Logistic回歸分析，以篩選預測IRA的獨立指標。

2 結果

根據(jù)冠狀動脈造影結果，48例AMI患者中，RCA38例，LCX10例。表1和表2給出了差異性檢驗有意義的指標對RCA和LCX的診斷結果。對表1和表2中指標進行多變量逐步Logistic回歸分析篩選，發(fā)現(xiàn)STIII/STII的比值是預測IRA的獨立指標(χ²=27.76，P<0.01)。

3 討論

急性心肌梗死是在冠脈粥樣硬化的基礎上，由于斑塊破裂、血栓形成或冠脈痙攣導致血流急劇減少或中斷、相應心肌嚴重而持久缺血所造成的。影響AMI預后有很多因素，例如年齡、性別、梗死面積等；而在平衡了年齡、性別、梗死范圍大小、發(fā)病至入院時間等因素后，IRA被認為是住院病死率、6個月病死率的一個獨立的危險因素。以II、III、aVF導聯(lián)ST段動態(tài)變化和病理性Q波形成為特征的AIMI的IRA大多是RCA和/或LCX，只有極其少數(shù)是解剖過長、包繞心尖對下壁進行供血的前降支閉塞造成的，并且前降支閉塞造成的AIMI常常伴有前壁的缺血梗死，從心電圖上容易判斷。如何從AIMI的心電圖上判斷其IRA是由來已久的問題。

Herz認為^[3]STIII抬高>STII抬高對RCA閉塞的Se、Sp，PPV，NPV分別為88%，94%，98%，67%。在筆者的研究中STIII/II>1，Se為92.1%，Sp為90%，PPV為91.2%，NPV為75%，E為91.7%，其Se，Sp，E均超過90%，較其他標準為佳。兼之在本研究中的心電圖的記錄距發(fā)病時間與其他研究比相對較長，所以可能這種損害部位與導聯(lián)間角度不同而導致ST段抬高不同的關系持續(xù)時間更長。在以往的多個研究中導聯(lián)的ST段偏移和T波振幅多無差異，而在本研究中出現(xiàn)了與之相反的結果，考慮可能在本研究間RV缺血受累相對較多，III導變化比較明顯。而T波雖然存在差異，對診斷IRA的敏感性特異性和準確率也很高，但是考慮到超急性期T波的抬高與ST段抬高相關，并且影響T波振幅的因素較多、T波的變化較大故其在診斷IRA中的意義需要進一步的研究。

從解剖學上來看，左室側壁、心尖部主要由LCX供血，并且放射性核素檢查證明，AIMI時出現(xiàn)的后側壁缺血一般都是相對特異性的出現(xiàn)在LCX閉塞時，所以在LCX閉塞導致的AIMI它所伴發(fā)的后側壁心尖部缺血可能減輕STI aVL的鏡像壓低程度甚至有可能使它們升高^[4]。在筆者的研究中STI、STaVL均↓且STaVL↓>STI↓的標準對診斷AIMI的IRA為RCA的Se為78.9%，Sp為90.0%，PPV為96.8%，NPV為52.9%，E為81.3%；而如果不考慮STI的變化，以STaVL↓>0.1 mV作為診斷RCA閉塞的標準，其Se為89.4%，Sp為70.0%，PPV為91.9%，NPV為63.6%，E為85.4%，STI無↓且aVL、V5、V6導聯(lián)ST段↑≥1個導聯(lián)對LCX閉塞的Se為90.0%，Sp為92.1%，PPV為75.0%，NPV為97.2%，E為91.7%，均顯示了RCA閉塞可加重STaVL鏡像壓低的程度，STaVL壓低越明顯，RCA閉塞的可能越大。

5 結論

用于判斷AIMI的IRA有較多的心電圖預測標準，但本研究結果顯示，STIII/II是預測IRA最有效的獨立指標。

參 考 文 獻

[1] 馬婉妮，劉建興.急性前壁心肌梗死心電圖ST段變化與梗死相關動脈的相關性研究.陜西醫(yī)學雜志 2008，37(8)：1000-1001.

[2] 劉淑君，侯紅霞.急性前壁心肌梗死心電圖ST 段改變與前降支阻塞部位關系的研究.臨床心電學雜志，2006，15(1) ：39.

[3] Herz I，Assali AR，Adler Y，et al.New electrocardiographic criteria for predicting either the right or left circumflex artery as the culprit coronary artery in inferior wall acute myocardial infarction.Am J Cardiol，1997，80：1343-1345.

[4] 杜巖，王志敏.132例急性心肌梗死心電圖與冠狀動脈造影的分析.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2008，29(13)：1581.